大数据分析在医保管理中的应用研究
任艳萍 太原市中心医院
摘要： 最近这几年，伴随着我国医疗卫生事业的快速发展和社会保障体系的不断完善，对于当前医院医保管理工作也随之提出了更高的要求。在当今的大数据时代，借助大数据技术，深化医疗健康数据在医学领域的创新应用，促进医疗、健康、医保等数据互相融合共享机制完善，最终实现跨部门、跨区域的数据融合共享，不仅可以促使复杂的医保工作变得更加直接客观，同时还可以提高分析、监测以及预警数据的实效性。因此，为了推动我国社会发展进步，在信息化和知识库系统的支撑下，改变传统医院的医保管理模式，就显得尤为重要。
关键词： 大数据时代；数据融合；数据分析；医保部门；医保管理；应用研究
在当下的大数据时代，怎么快速而有效地分析大规模的存量数据以及实时产生的增量数据是摆在我们眼前的一道巨大的世纪难题。我们能做的就是通过充分的利用以往医院对医疗数据应用方面的一些做法和经验，针对医疗领域内大数据技术的发展趋势，分析研究医疗大数据的应用需求，再结合已经有的实践案例，构建并完善医保管理的大数据应用系统。
一、大数据的基本定义
“第三次浪潮的华彩乐章”是大数据最早被提出的概念，而现在社会将大数据定义为，高于传统数据库工作能够采集、存储、分析以及整理能力的信息，此处的大数据具有大量、多样、时效、价值这四个基本的特征，与我们听过的超大规模数据和海量数据等传统数据概念相区别。在2012 年出版的《大数据时代》中也明确指出，随着时间的推移，大数据对医疗行业的价值将会越来越显著。终有一天，大数据会改变人们日常的生活、工作和思维方式。但是在当前的社会，医疗方面的大数据大多源自制药公司、临床诊断信息、患者诊治数据、社交网络平台等。
以各因子的方差贡献率作为权重，计算12个海岛县经济发展水平的主成分得分。由旋转后累计方差贡献率可知，前3个主成分累计贡献率达到了96.403%，所以选取3个主成分。第一主成分得分计算公式为：
二、大数据环境背景下医院医保管理状况及需求
1.当前医院医保管理状况
最近几年，国内医疗水平不断提高，医保管理制度也得到了显著的改进，尤其是随着信息化时代的来临，医院医保管理的内容在大数据技术的应用下得到不断细化，因此要想推动现代医疗事业不断向前发展，提高医保管理工作质量，就需要更加积极的引用先进的大数据和云计算来开展医保管理工作，但由于许多医院不但医疗器械十分落后，而且技术水平也不高，所以在使用大数据分析技术之时受到许多阻碍，尤其是因为医院端口的开发限制，导致不能充分发挥信息科技技术的作用。这些问题大多数是由于医院的相关管理层领导往往只注重医疗技术的改善以及医疗器械的优化，但是却忽视了医保管理工作，从而使得有关管理部门在日常工作之中养成懒散成性、消极倦怠的工作态度，过分依赖于人工管理，甚至应用一些不合时宜的粗线条的管理办法，没有完善的医保风险控制框架，以及充分的数据分析和系统支持，最终导致医保管理工作无法得到根本上的提升。
针对文中电动汽车充电负荷的特性，选取了BP神经网络算法和指数平滑法进行电动汽车充电负荷的滚动预测。对选取的算法进行仿真分析，并结合充电负荷的日预测，比较两者的误差，得出滚动预测的精度要高于日预测的结论。
2.大数据时代背景下医院医保管理需求
我国国家相关法律法规出台的一些相关政策中明确提出，在我们当下的医疗行业领域，非常迫切的需要建立一个比较完善且公开的监控机制来监控医疗费用等相关问题。并且有关部门还制定了一系列相关法规来规范医疗服务的服务行为和业务流程，保障医保管理有明确可遵循的规章制度。大部分医院也根据国家和市区对于医保管理提出的要求，进行了一系列的改造工作。通过检索文献以及交流学习得知，我们国家目前的医保控费管理系统的组成大致可划分为三个部分，具体是分为就医之前、就医时以及就医完成之后，在对最近这几年分别来门诊和医院就医的医保病人进行了一些具体分析之后发现，在那些医保病人之中，门诊收入和住院收入费用结构略有不同，在门诊收入中，花费最大的前三位是用于药品，检验还有一些入院的检查，但是从住院的医保病人收费来看，后三位中包含了药品和检验这两个在门诊收入中排前三的费用支出名目。通过研究包含医保费用管控知识库系统的大型综合性医院，建设完整的信息化、现代化医保管理体系，最大程度实现医疗机构内部医保控费的主动式管理，需要确保各项医疗费用支出的合理性，检查每一例诊疗的流程规范程度以及每个处方的适配性。
三、大数据分析在医保管理中的应用需求分析
在大数据时代下，为了同时保证医院和患者双方各自的权力和利益都不受侵害，避免一些不可控风险的出现，医院应该通过更加精细化的管理方式，通过采用超前的信息化技术，组建出一个比较合理的配套设施系统，这样才能更好的对医院的医保运行的工作质量进行评价，保障医院医保管理工作的正常进行。除此之外，医院可以根据实际情况，结合医院现状，在明确医保指标的前提下，以实现比较合理的收费和比较完美的服务为目标，构建关于医保的管理思维模式。
四、大数据分析在医保管理中的应用
1.基本应用
大数据分析在医保管理中的应用可以从宏观层面、中观层面以及微观层面上来具体分析，首先是宏观层面，通过对来医院就医的医保病人的就医的目的、就医的原因以及对于医院资金的流转渠道和方向进行分析调查和研究，得到比较完整真实的实时数据，并根据这些数据来评价国家关于医保住院政策的和合理性，同时也可以利用这些数据对现有的医保住院政策进行调整升级，制定出更加完美的医保管理政策。还可以根据不同医院、不同的级别大小来分类统计，通过结合之前已经统计到的医疗数据，分析来就医的总人数，就医所花费的总开销费用，以及对于费用的基金支付等一些比较核心关键的指标，又通过这些指标来不断完善之前的数据。从中观角度分析，根据每个医院的级别大小，按照合适的管理办法和制度去管理每个经办分中心的支付情况，并且公示排名，通过认定、结算定点医院、病种以及费用聚集状况来分析门诊特殊疾病，提供部分费用占比较多的疾病病种的费用分析和排名，最终借助这种方式来监督不同定点的医疗机构，通过对这些医疗结构的监督得到不同级别医院门诊的大量数据，这些收集来的数据还可以在一定程度上促进医疗付费方式的改革。从微观层面上来说，对同一级别、同一类型的医院提供核心指标的排名数据，使离散数据得到更好的查询，并最终获得足够的数据支持经办机构管理与稽核。
2.具体应用
对于系统框架设计图而言，多个数据源系统的数据可以由同一个关键技术和数据处理而成，这些数据经过不同的结合变化方式为决策系统的最终完成做出贡献。数据接口采用 oracle 工具，在不同的数据源中构建视图，将其以视图导入的方式来进行导入。接口技术的关键是ETL 技术，这种技术可以实时性抽取业务生产系统中的数据，并且及时汇总整合。数据库能够有效规避数据查询对于正常业务的影响，完全独立于业务系统的数据库以外。对流程设计和系统功能而言，通过住院医生站、院区门诊的急诊医生站作为接口，临床医生可以实时的了解到最新的医保应用方法，根据应用方法及时调整工作内容，临床医生也可以按照系统事先制定的规则处理项目是否合理，更加智能化的为患者提供处方、检验以及检查等帮助。在医生站方面，可以通过实时更新每一笔费用的增加来观察本月的医疗指标应用状况，系统会及时提醒不满足医疗报销要求的项目。另外，对于那些综合表现不是很好的科室，医保办可以根据评分系统对他们提出适当的批评和指正。应用大数据可以为医保决策工作给予系统化的支持，最终推动医保管理工作的高效率发展。
按照我国关于医院综合管理的要求，要想对现有的复杂数据进行系统的加工整理，只需通过医院的决策支持系统把凌乱不堪的数据整合在一起，再根据不同的专业进行分类就可以最终实现信息化的医保合理应用效果，成功构建医保办管理、医疗额度管理、医疗额度管理以及医保知识库管理等体系。并且，还可以根据具体的需求把各种不同的程序接入系统里面，更加客观的对历史数据进行分析，完成自主性配置。
五、大数据分析在医保管理中的应用效果分析
利用大数据分析技术，医院可以通过建立专业的关于医保相关决策的支持系统，从各个角度、多方位的分析研究，并在实际就医过程中根据这些研究来建立临床医嘱，更加切实的实现医保政策的合理化。并且可以通过分析数据库中的资料，对医生医嘱的确定提供辅助性提醒和适当的修正。例如，假如设置弹窗提醒的方式，使医护人员可以更加明确医保用药规则，掌握限制类和辅助类药物的具体适应症状况等，对这些药物进行更加合理科学的使用。另一方面，为了提高效率，使患者能够在第一时间掌握具体的情况，对于那些大额材料以及某些需要患者自费的项目使用和支付完全可以通过即时提醒的方式来节省临床医嘱的时间。其次，通过设置线上复核和查询的相对应的前提，当医保病人来就医时，不用重复复杂冗长的检测环节，更加清晰明确的找出医保病人所需要的处方。这样不仅在很大程度上降低了人工操作的繁琐，还可以真正的实现网上监控，科学有效的提升管理效率。
通过相关管理部门调查统计，发现了医保使用过程中存在的许多问题，通过对这些问题的研究和调查，完善数据库的数据采样，分析具体的费用发生情况来判断医保使用的合理性，并作出最终决策，通过在过程中提醒医生规则操作来进一步完善知识库。大数据分析应用彻底的改变了医保管理的模式，不再是传统的手工处理，不仅增加了效率，而且提升了质量，最终使医保额度使用更加规范合理，实现医保费用全范围、全覆盖的监控和管理。
六、结语
综上所述，通过在医院的医保管理工作中应用大数据，可以比较清楚的看到医保运行过程中各种数据的变化，所以，更加应该积极的利用大数据技术，从医保费用的管理实际情况着手，加强开发医保系统，不断精确医保管理工作，利用大数据强大的分析处理能力，更加有效的管理医院医保工作相关事宜，使医院医保工作更加高效，最终实现全面数字化。大数据分析应用还可以提供查询、分析、评价等多种服务，使医保工作更加合理化进行，最终促进医疗事业又好又快的发展，推动社会可持续性发展。
（5）制定有效的安全奖惩制度。在当前阶段，很多变电运维和检修单位都已经制定了有关的奖惩制度，但通常其中的大多数都不是很合理。企业应该明确自身的具体标准以及实施方案，充分征集内部人员的意见和建议，结合实际情况，从而确定出最适合企业自身以及最能激发员工工作热情的制定。这样才能充分调动企业内部的工作积极性，营造一种积极向上的氛围。
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中图分类号： F840.684
文献识别码： A
文章编号： 1001-828X(2019)021-0017-02
标签：大数据时代论文; 数据融合论文; 数据分析论文; 医保部门论文; 医保管理论文; 应用研究论文; 太原市中心医院论文;