湖南旺旺医院 湖南长沙 410016
【摘 要】目的 对枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝三种方案在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中的应用效果进行对比分析。方法 选择我院2014年1月~2015年1月间入住重症监护室进行CRRT治疗的严重脓毒血症血小板减少患者36例，分别对其使用枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝方案进行治疗，对三组患者的凝血功能、出血情况、血小板消耗情况、血滤效果、滤器使用情况以及15日死亡率、30日死亡率等指标进行观察。结果 RCA组与无肝素组的凝血功能相比于低分子肝素钙组具有显著优势（P＜0.05），RCA组与无肝素组之间的凝血功能在差异上无统计学意义（P＞0.05）；RCA组的出血发生率及血小板消耗量均显著低于无肝素组和低分子肝素钙组（P＜0.05）；RCA组、低分子肝素钙组的滤器使用时间较无肝素组（P＜0.05）显著较长；血滤效果、15日死亡率、30日死亡率之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中采用枸橼酸局部抗凝方案可以有效降低患者出血发生率，使血小板的消耗量降低，保护滤器使用寿命，确保CRRT高效进行。
【关键词】抗凝方案；严重脓毒血症；CRRT
Abstract：objective to citrate anticoagulation（RCA），low molecular weight heparin and heparin free three proposal to reduce the application effect of CRRT in patients with severe sepsis platelet were compared.Severe sepsis platelet methods in our hospital in January 2014 ~2015 year in January admitted to the intensive care unit for treatment of CRRT decrease in patients with 36 cases，respectively.The use of local citrate anticoagulation（RCA），low molecular weight heparin，heparin treatment，coagulation function，index of the three groups of patients with bleeding and platelet consumption blood，filter effect，filter and the use of 15 day mortality and 30 day mortality were observed.Results in the RCA group compared with the group without heparin on coagulation function of low molecular weight heparin calcium group has significant advantages（P < 0.05），the RCA group and the non blood coagulation function between the heparin group in the difference was not statistically significant（P > 0.05）；group RCA the bleeding rate and platelet consumption was significantly lower than that without heparin group and low molecular heparin calcium group（P < 0.05）；RCA group，low molecular weight heparin calcium group filter time is no heparin group（P < 0.05）significantly longer；the difference between the blood filtration effect，15 day mortality and 30 day mortality were not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion in severe sepsis patients with thrombocytopenia in CRRT by citrate anticoagulation scheme can effectively reduce the incidence of bleeding in patients，the platelet consumption reduction，protective filter service life，ensure efficient CRRT.
Keywords：anticoagulation；severe sepsis；CRRT
脓毒血症是导致重症监护室患者死亡的主要原因之一，死亡率高达68.7%。在所有脓毒血症患者中，约有50%的患者患有急性肾损伤并发症（AKI）。在近几十年中，连续性肾脏替代治疗法（CRRT）普遍用于严重脓毒血症血小板减少患者的治疗，并取得了极大的医学突破。严重脓毒血症患者的骨髓造血功能失去正常，导致外周血小板减少，由于CRRT中需要使用肝素，因此CRRT会引起患者血小板的进一步消耗，从而影响CRRT的疗效。现阶段，临床上主要使用枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝三种方案来达到减少血小板消耗的目的，本研究就针对这三种方案在本院的实际应用情况进行对比与分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014年1月~2015年1月间入住重症监护室进行CRRT治疗的严重脓毒血症血小板减少患者36例，分别对其使用枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝方案进行治疗，其中包含23例男性患者和13例女性患者；RCA组9例，低分子肝素钙组14例，无肝素组13例。三组患者在性别、年龄等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）
1.2 方法
无肝素组每隔60分钟使用250ML生理盐水对管路进行冲洗；RCA组使用体外局部枸橼酸抗凝方案，即从血管动脉端输入3mmol/L的枸橼酸，保持血液流速2.5%的注射速度，通过静脉输入方式在外周补充10%葡萄糖酸钙，保持枸橼酸钠流速6.1%的输入速度；低分子肝素钙首次使用剂量为15~20U/kg，追加剂量为5~10U/kg。
1.3 指标观察
对三组患者CRRT治疗前后的凝血酶原时间（PT）、APPT、血小板数量、PH值、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、总胆红素（TB）、肌酸激酶同工酶（CK -MB）、过滤器使用时间、出血并发情况、15日死亡率、30日死亡率进行观察。
1.4 统计方法
采集数据采用SPSS18.0进行统计学处理，计数资料行 检验，采用n（%）表示；计量资料行t检验，采用（ ）表示，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者CRRT治疗前后凝血功能、血小板消耗数量的对比
三组患者在CRRT治疗前的凝血功能以及血小板消耗数量的差异没有统计学意义（P＞0.05）；CRRT治疗后，RCA组与无肝素组的凝血功能相比于低分子肝素钙组具有显著优势（P＜0.05），RCA组与无肝素组之间的凝血功能在差异上无统计学意义（P＞0.05）；RCA组血小板数量显著高于其它两组，具体如下表1所示。
2.3 三组患者出血情况、15日死亡率、30日死亡率对比
在无肝素组的13例患者中，共有8例患者出现消化道或气道出血；低分子肝素钙组的14例患者中，共有8例患者出现消化道或气道出血；在RCA的9例患者中，仅有1例患者出现消化道或气道出血，对比之下，RCA组出血发生率明显最低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。无肝素组15日死亡率为23.08%，30日死亡率为38.46%；低分子肝素钙组15日死亡率为35.71%，30日死亡率为42.86%；RCA组15日及30日死亡率均为22.22%，三者之间的15日及30日死亡率均无统计学差异。
讨论
经本研究提升，三组抗凝方案在血滤效果及死亡率等指标上的差异无统计学意义（P大于0.05），对原因进行分析后得出以下可能因素：首先，选择不同的抗凝方案，仅对患者凝血功能以及滤器使用寿命产生影响，对抗凝药物进行调整或及时更换滤器即可确保血滤效果；其次，本研究仅针对三种不同的抗凝方案进行对比与分析，并没有针对不同的滤器型号以及流量大小进行研究，单纯对抗凝方案进行调整不具备较高的预后改善价值；最后，本研究涉及的样本容量较小，在抽样方面可能存在误差。
综上所述，在对严重脓毒血症合并血小板减少患者进行CRRT治疗时的最佳抗凝方案为枸橼酸体外局部抗凝法，这是目前为止安全性最高、效果最显著的抗凝方案。但是，由于这种抗凝方案对于护理操作以及监督管理具有极高的要求，在临床推广过程中会存在一定的难度，因此至今仍未全面采用。在本次研究中选择的样本容量较少，希望后期能够与其它医疗中心联合共同研究，扩大研究样本容量，进一步验证枸橼酸体外局部抗凝在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT治疗中的疗效以及安全性。
参考文献：
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论文作者:吴丹霞
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年2月第2期
论文发表时间:2017/3/17
标签：肝素论文; 患者论文; 毒血症论文; 死亡率论文; 方案论文; 统计学论文; 血小板论文; 《中国蒙医药》2017年2月第2期论文;