余 琳
（深圳市龙华新区人民医院 广东 深圳 518000）
【摘 要】目的：评价CT增强扫描对甲状腺癌的诊断价值。方法：回顾分析40例经手术病理证实的甲状腺癌的CT增强扫描征象。结果：40例甲状腺癌的CT表现为形态不规则或类圆形的低密度区,密度均匀或不均匀,瘤壁不规则和不光整,通常伴有坏死(15/40) ,囊性变(5/40) ,钙化(25/40) ,淋巴结肿大(18/40) 和浸润到周围组织。CT 能正确地显示肿瘤的侵犯程度。比如:气管受压(10/40) ,气管食管沟浸润和向纵隔内延伸(8/40) ,局部皮肤浸润(20/40) ,颈动脉鞘受侵犯(12/40) ,颈部淋巴结和颈部肌肉融合不清(12/40) 。结论：CT增强扫描对甲状腺癌诊断具有很大的价值。术前应用CT扫描可以明确病变的范围及进行术前评价和分期。
【关键词】甲状腺癌；断层摄影术；X线计算机
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0236-02
甲状腺是人体重要的内分泌器官，临床上常见病变是以甲状腺肿块而就诊，B超及核素扫描是简便、经济的良好检查方法，但定位定性诊断准确性偏低，尤其对甲状腺良、恶性病变的鉴别，对恶性肿瘤侵犯范围的判断、颈部淋巴结的显示欠满意。螺旋CT的应用，极大地克服了以上缺点。本文对40例甲状腺癌患者的螺旋CT增强扫描资料进行分析，意在找出一定的规律性，以便在今后的工作中进一步提高对甲状腺癌的术前诊断。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者40例，男14例，女26例。年龄18～70岁，平均44岁。35例因自我触及甲状腺肿大或肿物结节就诊， 5例因甲亢相关症状就诊后发现甲状腺肿大。所有病例均经B超检查，其中12例加作核素ECT检查，全部病例均行螺旋CT双期增强检查。后经临床或手术病理证实。
1.2 CT检查方法
全部病例均使用GE Hispeed FX/I单排螺旋CT机，行颈部甲状腺螺旋CT扫描检查。扫描线与颈部垂直。以5mm层厚，间隔5mm扫描，局部薄层采用3mm。扫描范围自会厌至胸廓入口，包括整个甲状腺，及其上、下感兴趣区，若胸骨后甲状腺肿则扫描范围延伸至胸部。图像处理采用局部放大，适当调整窗宽、窗位，以提高组织分辨率。全部病例均采用双期增强扫描方式，造影剂采用非离子型对比剂“碘海醇”，高压注射器注射，速率2ml/s，总量80～100ml，注射后分别于30秒、50秒进行双期扫描。
2 结果
2.1 病理结果：40例甲状腺癌中,乳头状型27 例,滤泡状型5 例,未分化型3 例,髓样型2 例,混合型(滤泡、乳头混合) 2例,转移性腺癌1例。
2.2 CT 的诊断价值：CT 的诊断符合率为37/40(92.5 %)，误诊率为3/40 (7.5 %) 。CT 表现： ①部位：左叶8 例,右叶15 例，右叶及峡部5例，左叶及峡部5 例，双叶8 例。②形态：病变甲状腺肿大或正常大小，在甲状腺内病灶呈不规则形或类圆形。③密度：表现为低密度区，密度不均匀或均匀，边缘不规则，多数与正常甲状腺分界不清，增强扫描呈不均匀明显强化。本组有3 例术前误诊为腺瘤。④钙化：病灶内有散在、斑片状、斑点状钙化25例，占62.5 %。⑤病变中心有更低的密度区为坏死或囊变，坏死的CT值为40～60 HU ,坏死有15例(37.5 %) ，囊变有5例(12.5 %) ，囊壁厚薄不均,内壁不光滑，可有壁结节形成，强化后有瘤壁和瘤结节明显增强。⑥气管受压:本组10例(25 %)，并向气管、食管沟浸润和纵隔内延伸8 例(20 %) 。⑦颈动脉鞘受侵犯有12 例(33.3 %) 。⑧颈部淋巴结肿大12例(33.3 %) ,与颈部肌肉不融合但分界不清7例(17.5 %) 。⑨局部皮肤浸润:病变与皮肤分界不清20例(50 %) 。
3 讨论
3.1甲状腺的CT表现
图1a、1b甲状腺双侧叶乳头状癌（动、静脉期），肿瘤呈不均匀强化，右侧叶病灶侵犯气管食管沟、食道壁和颈前肌群。图2a-c为一甲状腺左侧叶乳头状癌患者的动静脉期图像，肿瘤不均匀明显强化，内见散在钙化灶及小片状坏死灶，肿瘤波及峡部及气管食管沟、颈前肌群。图3a-b 甲状腺左侧叶滤泡状癌，肿瘤囊变，囊壁不完整，可以强化的壁结节。图4甲状腺右侧叶及峡部乳头状癌，内见坏死液化灶，肿瘤侵犯气管壁及颈前肌群。图5a-c甲状腺双侧叶乳头状癌，左侧叶肿瘤延伸至纵隔内，伴囊变，可见明显强化的壁结节，气管、食管沟受侵。图6甲状腺双侧叶乳头状癌，左侧叶肿瘤明显不均匀强化，气管、食管沟及颈前肌群受侵，颈部血管包绕。
甲状腺位于人体颈部正中，左、右对称，中间以峡部连接，以正中气管分界，外侧对称分布颈部动、静脉等大血管，最外结构为胸锁乳突肌，良好的自然对比使CT横断层面解剖清晰，准确。对判定甲状腺病变有一定优势。其次，甲状腺含碘高，正常甲状腺组织CT值明显
高于邻近肌肉组织，对比度良好，特别是增强扫描，甲状腺由于血供十分丰富，增强后形成均质的较高密度影，轮廓清晰，而甲状腺病变绝大多数表现低密度改变，二者对比强烈，对病变检出率较高。本组40例甲状腺病例螺旋CT增强扫描全部检出，并对绝大部分病变作出了准确诊断。
3.2 CT 平扫只能检出甲状腺肿瘤病变,对肿瘤定性存在限度
正常甲状腺组织具有贮碘功能,CT 平扫通过自然对比可清楚显示高密度甲状腺器官。当甲状腺肿瘤内瘤细胞破坏了局部贮碘单位时,CT 平扫即能显示甲状腺内低密度区而被检出。病理上腺瘤的低密度为无血供的玻璃样变和坏死组织,而腺癌的低密度是肿瘤血管内癌栓形成所致肿瘤坏死[1] 。二者低密度在CT平扫时的表现不具有特征性,反映不出其病理性质。本组40例甲状腺肿瘤平扫时因肿瘤形态、密度都缺乏特征性,除对甲状腺肿瘤病灶和钙化检出外,对肿瘤的定性存在明显的限度。
3.3 CT增强扫描对甲状腺癌的诊断价值
当CT上出现强化环的不完整或无强化环,同时有瘤壁乳头状强化结节[1] ,是肿瘤细胞已有向肿瘤包膜外部分侵蚀或多处深度浸润肿瘤包膜的表现,则提示甲状腺癌的诊断。本组40例增强后无1例有完整强化环，3例强化环不完整(术前CT诊断腺瘤,术后病理诊断乳头状癌) ,10 例增强后瘤壁强化结节明显,瘤包膜不完整,肿瘤边界不规则,表现出肿瘤内外恶性浸润的病理特征。
甲状腺周围器官的侵犯是诊断甲状腺癌的肯定征象,而少见，需与甲状腺腺瘤鉴别，前者甲状腺肿大明显而且对称，而后者甲状腺外形改变较轻或增大不对称[1-2]。而CT平扫不能准确判断甲状腺周围器官是否受侵及侵犯程度,只有增强扫描才能有效估价气管壁是否侵犯、血管和食管有否包绕,颈部淋巴结转移等。本组病例20例颈前肌群侵犯,肌间隙消失,其中18例颈部血管包绕(全包绕6 例,1/ 3周包绕12例) ,1例同时出现食管全包绕、气管壁破坏及肿瘤突向气管腔内。另外20个病灶无周围器官侵犯改变,根据原发肿瘤CT表现术前诊断腺瘤恶变可能,术后回顾性读片分析,证明甲状腺肿瘤伴有周围器官的侵犯是甲状腺恶性肿瘤的肯定征象,但恶性肿瘤可处于各个不同时期,所以当周围器官CT表现无侵犯则不是诊断良性甲状腺肿瘤的可靠指征。对颈部血管的包绕程度文献报道[ 2] ,在1/ 3 周以上时真阳性率高,虽可明确诊断但常已失去手术切除的机会。
CT对良、恶性甲状腺疾病的诊断已有较多报道, 但对良、恶性疾病能否鉴别尚无一致意见。Arger 等[3 ]认为良性病变倾向于不均匀强化,而癌肿倾向于边缘强化。Takashima等[4]对19例甲状腺癌的研究中指出恶性肿瘤的CT表现为病变区甲状腺肿大,边缘模糊不清,肿瘤呈不规则低密度区,密度不均匀,界限不清,向四周侵犯,常伴有坏死、钙化及淋巴结转移。本组资料中淋巴结肿大12例(33.3 %) ,气管受压10例(25%) ,向气管、食管沟浸润和纵隔内延伸8例(20%) ,颈动脉鞘受侵犯12 例(33.3%) ,局部皮肤浸润20例(50 %) 。本组病例的CT诊断符合率为92.5% ,主要是因为其CT表现与上述有关文献报道基本一致。
尽管甲状腺平扫已有一定对比度，尤其是在对病变内钙化的显示上，罗德红等认为甲状腺肿物中见细颗粒状钙化应首先考虑甲状腺癌的可能[2]。平扫有利于显示钙化分布、形态,提示病变所在及性质[5]。但本文仍强调增强扫描的价值,CT检查必须强调增强扫描，尤其是双期增强扫描显示病变与周围组织关系在增强时最可靠。双侧颈动、静脉的良好显示将有助于判定其邻近淋巴结情况，而平扫难以达到目的。只有增强扫描才能显示出肿瘤良恶性的强化特征,才能有效观察甲状腺周围器官受侵犯的情况,才能真正体现CT对甲状腺肿瘤鉴别诊断的重要价值。因此，在甲状腺病变，特别是肿瘤性病变的诊断中，增强扫描必不可少。
3.3 螺旋CT扫描与其它检查方法比较
甲状腺疾病的诊断,病史、体格检查及流行病学资料分析是十分重要的环节。影像学检查是重要辅助检查手段。B 超经济、简便,能发现病变并能鉴别囊实性结节,但对良恶性的鉴别特异性低;核素扫描能反映甲状腺功能情况,但其扫描亦有局限性,现在冷、热结节一般不作为鉴别良恶性的依据[6]。核素扫描有时也不能发现结节性甲状腺肿的结节。CT 检查特别是快速团注增强扫描有重要参考价值,可以明确病变的范围及与血管、气管、周围软组织的关系[7]。
参考文献：
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[2]罗德红,石木兰,罗斗强. 甲状腺癌的CT 诊断[J ] . 中华放射学杂志,1998 ,32 (11) :758 - 760.
[3]Arger PH ,Jennings AS ,Gordon LF ,et al . Computed tomography findings in clinical normal and abnormal thyroid patients. Computed tomography findings in clinical normal and abnormal thyroid patients [J ] . J Comput Tomogr ,1985 ,109(2) :1.
[4]Takashima S ,Morimoto S ,Ikezoe J . CT evaluation of anaplastic thyroid car2cinoma[J ] . AJR ,1990 ,154 (5) :1079 - 85.
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[6]Weber AL ,Randolph G, Aksoy FG1 The Thyroid and parat hy2roid glands : CT and MRI imaging and correlation wit h pat holo2gy and clinical findings[J ]1 Radiol clin Nort h Am ,2000 ,38 (5) :1105-11281
[7]傅玉存,姚玉民,常爱林等.甲状腺低密度结节螺旋CT动态增强扫描与病理对照研究.中国中西医结合影像学杂志2008,6 (3) :180-182
论文作者:余琳
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：甲状腺论文; 肿瘤论文; 颈部论文; 气管论文; 食管论文; 病理论文; 甲状腺癌论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;