社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,体制改革论文,中国论文,新思路论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
医疗卫生的组织方式和融资方式，是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱，两者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。改革前，我国的医疗卫生体制，是一个由政府同时主导了生产和筹资的高度集中型体制，医改后，这个高度集中、高度依赖政府财政融资的医疗卫生体制，跳跃到了另一个极端，即政府在组织方式和融资方式两方面都采取了大步撤退的做法(国务院，2005)。
首先，在医疗卫生的组织方式上，表现出二元化混合体制的特征。一方面，医疗卫生机构国有化程度很高，四分之三的医院为国有制，并且大多数实行高度集中的行政管理方式。但另一方面，由于政府财政支出只占医疗卫生机构收入的10％，他们必须自己从市场上筹集其余90％的收入，从而目前的多数国有医疗卫生机构已成为事实上自负盈亏、自给自足、面对市场的创收经济实体(卫生统计年鉴，2006)。
除了这种二元化的混合体制特征之外，我国目前的医疗卫生机构还具有另一个很重要的特征，即医生、医院、药品和检查四位一体，从而形成一元化经济利益共同体。医生通过让病人多住院、多检查、多用药、用贵药等手段，就可以获得更大的经济利益。二元化的混合体制和四位一体的一元化经济利益共同体产生了明显的弊病。前者使医疗卫生机构和医务人员具备了强大的利益驱动力，后者则为其提供了强大的创收手段。而在大多数国家，这四者在经济上划分为相互独立的经济实体或独立核算的部门。医生只能获得医疗服务费支付，而不能从病人住院、用药和化验检查中获得经济利益。
其次，在医疗卫生的筹资上，政府的作用已大大下降，政府预算卫生支出只占卫生总费用的17％，而个人接受医疗服务时的现金支出则高达54％。将以上生产组织和筹资方式两个方面综合起来，便形成了我国目前既带有国有企业行政管理方式，但又过度市场化的医疗卫生体制。这种体制对处于弱势方的病人带来了极为不利的影响，这集中表现在看病贵、看病难等一系列问题上。
中国下一步的医改究竟应当走向何处？有一种主张认为，既然市场化医改失败了，我们便应该回到改革前的体制(中国财经报，2006)。然而，如果回到这种体制，光是医疗卫生机构的人员经费和基本建设投资两项，就足以让政府财政难堪重负。根据最新的统计数据，政府预算卫生事业费只占卫生机构人员经费支出的三分之一，而我国卫生基本建设总投资中，只有大约四分之一的经费来自政府预算(卫生统计，2006)。如果政府将此两项全包，以2004年为例，则政府预算卫生事业费至少应增至卫生机构人员经费支出(账面数)的1.5倍(因为实际支出远高于账面数字)，而政府预算卫生基建投资则应等于卫生基本建设总投资。这样，2004年政府的这两项预算需从600亿增加到2600亿。然而，2004年的政府预算卫生支出也只有约1300亿，远远低于按照“政府全包”体制下政府所需要掏出的钱(卫生统计年鉴，2006)。如果考虑医疗卫生费用的长期动态发展，政府的担子将更加不胜重负。在“政府全包”的体制下，医疗服务的效率和质量，医疗卫生资源的供给，都存在严重的问题，这些问题往往集中表现在低效率和看病难上，这也是英国的医改要解决的主要难题。
实际上，世界各国在医疗卫生体制上，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个纯粹的政府体制，而都是政府和市场在某种程度上的结合(余晖，2005)。以政府和集中计划为导向的体制，便于实现社会公平和宏观效率；而以竞争市场为导向的体制，便于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年来世界各国在医疗卫生体制改革中，都根据本国的特点，力图充分利用这两种体制的长处，并使其有机结合起来，从而形成各具特色，但又反映共同规律的医疗卫生体制。本文探讨的中国医疗卫生改革的新体制，正是立足于中国现状，吸取了世界各国医改的共同经验，反映了世界各国医改的基本趋势。
二、医疗卫生新体制的基本思路
如前所述，任何一个医疗卫生体制都由两个基本支柱构成，第一个支柱是生产组织和市场结构，第二个支柱是筹资结构。生产组织和市场结构的一个极端形式，是完全由政府直接主办医疗卫生机构，和相应的高度集中化的市场结构。另一个极端形式是完全由营利性医疗卫生机构组成高度竞争性的市场结构，在这两个极端之间可以有多种不同的组合形式。筹资结构的一个极端形式，是完全依靠政府财政直接进行筹资，另一个极端形式是完全依靠个人现金支付，这两者之间也可以有各种不同的组合形式。以上两个基本支柱的特定组合便构成了一种特定的医疗卫生体制。
为了便于加深对医疗卫生体制的理解，我们可以用一个坐标区间来直观地表示(Chernichovsky,2006)。医疗卫生体制的两个基本支柱可以分别用两个坐标来表示：横坐标表示筹资方式，纵坐标表示生产组织方式。因此，坐标区间内的一点便代表了一种医疗卫生体制(图1)。区间右上角的点，代表了一种在生产组织和支付融资两方面同时实行高度集中的医疗卫生体制，即我国改革前的医疗卫生体制。我国目前的医疗卫生体制，在形式上看，似乎从改革前的右上角移动到左上角，即政府集中组织生产和分散筹资的结合。但从医疗机构的资金来源看，我国目前的医疗卫生体制位于左下角，即生产组织和筹资方式都是分散型的。
在医疗卫生体制改革的思路上，人们往往陷于一种思维定式，即主张在两个基本支柱上或者同时实行政府集中的原则，或者同时实行市场竞争原则。然而，由于医疗卫生的生产和资金的筹集通常是两个相对独立的过程，因此这两个过程可以具有各自不同的属性。医改新体制的基本思路，即是将医疗卫生体制的两个基本支柱区别对待，即在筹资结构上突出公共性原则，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争性原则。公共性或社会性的筹资有助于达到社会公平和宏观效率，而竞争性和市场化的生产有助于达到微观效率。因此，中国医疗卫生体制改革的目标，应当位于坐标区间上的右下方(图1)。
人们经常容易把政府等同于公共和社会，市场等同于私有化和营利性。这里特别需要强调的是，公共或社会并不简单等同于政府，政府是公共或社会的一个部分，后者还包括企业、团体和个人。而市场也并不必然意味着私有化、商业化和营利性(以营利为目的)。在利益相互独立的个人或团体之间进行平等交易，是产生市场的必要和充分条件。因此，我们提出的公共筹资并不简单等同于完全通过政府财政支付所有的医疗费用，我们提出的竞争供给也并不简单等同于完全由营利性私人机构提供所有的医疗服务。
我们认为，我国的医疗卫生新体制应争取达到三个基本目标：1)宏观效率：在社会资源和经济条件允许的前提下，最大限度地满足人民对医疗卫生、身心健康和改善生命质量的需要，争取在健康指标上达到同等经济发展水平国家的最高水平。2)社会公平：分散重大疾病造成的经济风险，保护弱势人群，促进社会和谐和公平正义，避免和消除因病返贫和因病致贫。3)持续协调：注重医疗卫生体制的长期可持续性、活力和竞争力，与整个经济社会发展形成良性循环。
新体制还应坚持三个基本原则。第一，公平与效率相结合的原则。必须兼顾两种公平和两种效率：纵向公平——在筹资上，不同能力，不同对待；横向公平——在提供医疗服务上，相同需要，相同对待；微观效率——医疗服务的供给上，降低成本，增加供给；和宏观效率——控制费用，增进健康。
第二，权利与义务相结合的原则。充分调动和运用个人、医疗卫生机构、企业、社会团体和政府各方的积极性和资源，同时兼顾各方的权利和利益，每一方都应将权利与义务相结合。政府的权利体现在对有关各方的监管上，义务体现在直接筹资(通过政府预算)和间接筹资(通过社会保险)上。个人的权利体现在获得医疗保险和医疗服务，义务体现在根据能力交纳保险费用和服务费用。医疗卫生机构的权利体现在得到合理经济补偿，义务体现在提高服务效率和保证服务质量。企业和团体的权利体现在要求医疗卫生机构的服务保质保量，义务体现在为其雇员和职工交纳部分社会医疗保险费。
第三个原则是短期与长期相结合。新体制应当以大多数人民的根本利益为出发点和归宿点，从中国国情出发，汲取外国经验和教训，兼顾短期可行性和长期可持续性。可行性需要考虑以下一些因素：费用、依赖路径、利益分配、技术可行性、制度可行性，以及人们的接受程度等。因此新体制应当在时间上分阶段逐步推进，地点上分地区差别对待，人群上分重点区别处理(优先考虑社会弱势人群)，风险上分大小优先解决(优先解决重大疾病的经济风险)。在新体制的可持续性方面，需要考虑的因素有筹资能力的可持续性、激励机制、创新机制，以及人们的满意程度等。以下我们分别从医疗卫生体制的两个基本方面，来探讨我国新体制的一些基本特征。
三、公共筹资：新体制的融资结构
卫生筹资结构可以有各种不同的划分方法，主要有二分法、三分法和四分法。四分法将卫生筹资的组成划分为：通过政府财政进行的政府医疗保险、通过社会各种来源(包括政府在内的)社会医疗保险、私人医疗保险(包括雇主提供的与就业相联系的)医疗保险，以及个人直接支付的医疗费用。由于社会和私人医疗保险都具有风险分担的功能，三分法将他们归为一类。而二分法又将政府和社会保险归为一类，将私人保险和个人直接支付归为一类(表1)。
我们选择了世界上具有代表性的七个国家的数据，他们分别代表了四种不同类型的卫生筹资结构(表1)。第一种类型是以英国为代表的卫生筹资结构，即政府医疗保险占卫生总费用的主导地位83％，私人医疗保险和个人现金支付分别只占卫生总费用的7％和9％，而社会医疗保险则不存在。
第二种类型是以日本和德国为代表的卫生筹资结构，其特点在于社会医疗保险占主要地位，分别占两国卫生总费用的66％和69％，而政府医疗保险和个人现金支付的作用相对不重要，分别占卫生总费用20％以下。
第三种类型是以俄国和美国为代表的卫生筹资结构，其特点在于政府保险、社会保险和私人保险都发挥了一定的作用，但其中没有一个具有压倒性的决定作用，而个人现金支付作用相对不重要。
第四种类型是以印度和我国目前状况为代表的卫生筹资结构，其特点在于个人现金支付占了压倒性的决定作用，分别为两国卫生总费用的76％和63％，而其他医疗保险形式的作用都较弱。
以英国代表的第一种类型，尽管政府直接筹资的公平性最高，但由于受到政府财政资金的约束，对医疗卫生事业的发展和创新带来很强的约束，同时这种筹资方式又对政府财政造成的压力很大。在政府财政融资效率不高的情况下，这种类型的筹资成本很大。而以印度和我国目前情况为代表的第四种类型，个人承担的风险最大，社会公平性最小。中间两种筹资类型比较好地兼顾了社会公平和筹资的效率，应当成为我国卫生筹资借鉴的目标。
我们认为，我国医疗卫生的融资结构应当从目前的金字塔形：政府预算占卫生总费用的17％、社会20％和个人现金支出63％，逐步地过渡到橄榄形，即两头小、中间大的结构：政府预算大约为32％、个人现金支出20％，而社会48％(表1)。我们提出的这一筹资结构介于以日本和德国为代表的类型与以俄国和美国为代表的类型之间，即由社会保险和私人保险组成的中间部分较大，而社会医疗保险的作用比私人保险更为重要。实际上，我们提出的筹资结构与我国改革前的筹资结构接近。
新体制的融资结构主要由三种类型的医疗保险计划组成：一是完全由政府财政支持的医疗救助计划；二是政府领导和参与、从社会集资的社会医疗保险计划；三是个人和团体支付的私人医疗保险计划。
首先，在最重要的全民医疗保险计划中，政府承担领导职责，提供组织、立法和资金的支持，并吸收个人、企业、团体和社会的资金。政府以立法形式规定每个人都必须参加全民医疗保险计划，个人、企业和团体根据受保人的收入水平交纳相应的保险费。全民医疗保险计划主要覆盖两头，即疾病预防和大病带来的巨大经济风险。中央政府通过立法规定全民医疗保险计划的最低保障标准，定义疾病预防和大病的基本范围。中央财政收入根据各地的经济发展情况，对某些无法筹集到最低保障标准所需资金的地区进行差额补贴。各地可根据自己的情况提高保障标准，但须用自筹资金支付。
社会医疗保险计划根据地区划分，实行属地管理，由地方政府直接管理和监督。为了便于融资和分散风险，更好地满足保险计划参加者的需要，在管理上可以考虑引入竞争机制。地区的全民医疗保险计划，可以承包给几个在地域上交叉或重合的医疗保险管理机构。政府应当通过立法和政策，鼓励形成非营利性的医疗保险管理机构。也可以考虑由基层社区医疗卫生机构，或具有一定规模的医疗机构来承担这一角色。
管理医疗服务和医疗费用的合理使用，是医疗保险管理机构的主要任务，政府必须通过立法规范其行为。除了法定的保险覆盖范围之外，应当允许每个医疗保险管理机构设计自己的覆盖范围和药品目录，从而参加者可以根据需要选择特定的保险计划。这样有利于在医疗保险管理机构之间形成竞争，促使他们提高服务质量，避免不合理的医疗服务数量和质量的缩水。医疗应首先从社区医疗卫生机构为起点，根据需要经医生推荐再去三级医院治疗。保险管理机构应规定医疗机构选择范围，病人如去非指定机构就医，须支付额外费用。除了急诊治疗外，病人的住院治疗也应事先得到批准。
社会医疗保险计划对病人的补偿可划分为四个层次：1)体检和疾病预防实行免费；2)在保险起付额度之下，病人支付100％的医疗费用；3)在超过起付额度后，根据不同医疗服务和产品，病人支付一定比例的医疗费用；4)当病人当年支付的医疗费用超过一定限额后，病人得到100％的补偿。
其次，政府财政直接负责医疗救助计划，保障弱势人群的医疗需要。中央政府根据贫困线标准，规定医疗救助计划的最低保障标准和参加者资格，并用中央财政收入支付这一标准所需的资金。地方政府直接管理医疗救助计划，并可根据本地情况提高保障标准，但提高部分须用自筹资金支付。最后，个人和团体根据需要购买补充私人医疗保险。
四、竞争供给：新体制的生产组织和市场结构
新体制中的医疗卫生机构主要由三种类型的所有制组成：政府主办的公共机构，社会主办的非营利性机构，和私人主办的营利性机构。
政府主办的医疗卫生机构，应限于无法依靠收费得到适当补偿，从而无法自负盈亏的领域，如公共卫生机构、传染病医院、精神病医院、医疗基础科研机构等。政府应当集中财力，只对少部分医疗机构实行财政统收统支，从而将政府财政从主要支持医疗供给方转向支持医疗服务的需求方。政府主要职能也相应从直接提供医疗卫生服务转向监管医疗卫生市场。
大部分医疗卫生机构不应由政府包办，而应主要依靠向市场提供服务，获得相应的经济补偿，同时部分地依靠政府支持和社会捐助。这些医疗卫生机构资金来源的多样性，决定了其所有制性质的社会性。他们不属于私人投资者拥有，应成为非营利性医疗服务机构。这些非营利性医疗服务机构，主要应包括以治疗常见病和多发病为主的社区医疗机构，以及承担教学和科研的大型三级医院。
事实上，从目前资金来源和资金使用看，我国大部分国有医疗机构已经过渡到非营利性机构。由于目前缺乏对非营利性组织的相应制度规定和立法支持，因此我们主张在不改变名义所有制的前提下，逐步将政府的宏观监管和微观办理职能分离，通过管办脱钩来改变医疗机构的治理结构，使他们拥有更大的独立自主经营权。在条件成熟的情况下，由政府、专家、医疗卫生人员、社会有关人员组成董事会，任命医疗机构的主要管理人员和批准预算，使其成为名副其实的非营利性和社会拥有的医疗卫生机构。
我们选择了世界上八个具有代表性的国家，根据其医院的所有制结构，将他们划分为三种类型。第一种是以英国、澳大利亚和新加坡为代表的类型，其特点在于政府直接主办的公立医院占了压倒的优势，占全部医院总数的75％以上，而社会性的非营利性医院不占一席之地。第二种是以法国、加拿大、德国和我国目前为代表的类型，其特点在于尽管政府主办的公立性医院非常重要，社会性的非营利性医院也具有举足轻重的地位。第三种便是以美国为代表的类型，非营利性医院占主要地位，占全部医院总数的60％左右，而公立医院和私人营利性医院相对不重要(表2)。
政府直接主办的公立医院占压倒优势的医疗组织类型，尽管有利于控制医疗费用的增长，但对于提高医疗服务效率和质量、鼓励医疗卫生的创新带来不利影响，故不应当成为我国医疗卫生改革的目标。相对于第一种类型，第二和第三种类型较有利于提高服务效率和质量，有利于促进医疗卫生的技术和组织创新，同时如果发挥医疗保险的积极作用，也可以有效地控制医疗费用的过度增长。尽管我国目前医院的所有制结构属于第二种类型，但从医院的资金来源看，大多数公立医院已经成为事实上的非营利性医院。鉴于我国目前经济发展水平和政府财政等实际情况，我们认为第三种类型的所有制结构更适合我国目前的情况。
我们应当争取逐步将政府直接办医院的比例从目前的53％减少至25％左右，非营利性医院的比重应逐步增长到60％左右，营利性医院的比重可以从目前的10％适当增长，但应控制在20％以下。这样便形成了一个中间大(非营利性)、两头小(政府办和营利性)的组织机构。营利性医疗卫生机构应集中于专科医院、地区二级医院、诊所、药房、化验检查中心等，这些机构相对较易于从市场上取得收入和赢利。
在新的医疗卫生体制中，应当改变目前医院、医生、药品和化验检查在经济利益上四位一体的状况，其中最关键的是医药分家。可考虑首先对医务人员的劳务报酬实行独立经济核算，将其与药品费、住院费和化验检查费在账面上脱钩。然后将药费收入降低与医务人员的劳务补偿增长挂钩，允许医务人员通过提高服务收费来弥补降低药费收入的损失。最后，在条件具备时，使医药各自成为独立的经济实体。应当在政策上鼓励建立独立的化验检查中心，特别是对于昂贵的大型检查诊断仪器，集中经营便于提高使用效率和经济效益。
五、结论
在医疗卫生的筹资方面强调公共和公平，在医疗卫生供给方面强调竞争和效率，这样的体制将公平和效率、社会和市场、集中和竞争有机地结合起来。公共/社会和竞争/市场这两个因素，不仅分别表现在筹资和供给这两个不同的基本支柱上，他们也同时贯穿在每一个基本支柱之中。公共/社会不仅体现在筹资上，同时在医疗服务的供给上，表现为非营利性机构的主导作用，避免使追逐利润成为整个医疗卫生机构的主要导向。竞争/市场不仅体现在医疗卫生的供给上，同时在医疗保险的服务上，给予保险的参加者一定的选择余地，从而有利于促进保险服务的效率和质量。公共/社会有利于解决看病贵的问题，而竞争/市场有利于解决看病难的问题。我们将这样一种新的医疗卫生体制称之为社会市场合作模式。
从表面上看，政府在社会市场合作模式中的直接作用减小了，然而政府的领导作用不仅没有减弱，反而得到了极大的加强。变化的只是政府作用的渠道和表现方式。在很大程度上，政府从球员的角色转化为裁判和领导的角色。政府需要创立、领导和维护医疗卫生的公共筹资体系，促进和保证整个医疗卫生体制的公平性和效率，创造一个有利于社会合作和竞争的环境。这些政府功能主要通过制定卫生政策和法规、收集和发布信息，和进行医疗市场监管来实现。
虽然各国的经济政治制度不尽相同，社会市场合作模式准确地反映了医疗卫生体制改革的一种世界性趋势，只是在不同国家、根据不同国情表现出不同的形式(图2)。在此我们仅为我国医疗卫生体制下一步改革的方向，介绍和探讨了一种新的思路。如何将这种新思路与我国的具体国情相结合，创造发展出各种具体的组织形式和过渡路径，这方面还有大量的工作要做。希望本文能够起到抛砖引玉的作用，吸引更多人关心和加入到这场讨论中来，以探索出一套符合中国国情的医疗卫生体制。这个新体制应在有效利用有限资源的同时，最大限度地满足人民的医疗健康需要，最有效地保障整个国家和民族的生存安全和健康发展，为构建和谐社会和促进社会主义建设事业做出重要贡献。
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