【关键词】 胆道结石 胆囊切除术 残余率 并发症 狭窄
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0269-02
胆道结石是临床发病率较高的一种疾病，随着近年来临床外科治疗探究的进步和多种新技术手段的应用，胆道结石的外科治疗有了很多新进展，腹腔镜和内镜的使用减小了创伤，使得患者得到更为妥善的治疗与处理，显著改善其预后。下面我们对近年来胆道结石外科治疗的进展进行综述并对未来发展进行展望。
胆囊切除术在临床治疗中有着悠久历史，应用开服手术进行胆囊切除已经成为了最常规的治疗手段与方法，近年来的胆囊切出术在技术上不断进步的同时，具有创伤小、恢复快等优点，对于患者术后尽早康复有着积极意义，尤其是腹腔镜的使用，使得开腹胆囊切除手术无论是术后效果上还是手术创伤等方面都疗效显著，受到广泛应用[1]。不过腹腔镜的应用对于手术环境和设备性能有着较高依赖度，所以应用存在一定局限性和潜在风险，不少患者腹腔镜手术失败之后需要重新进行开腹手术进行补救。根据同类临床统计文献结果来看，实施腹腔镜胆囊切除术的5000余例患者中，需要进行开腹中转手术患者160余例，比例在3.2％[2]，造成其中转的原因有很多，比如手术出血、胆道损伤、急性胆囊炎或囊壁水肿、胆总管结石及胆囊癌等[3]。不过综合来看，虽然腹腔镜胆囊切除术有一定风险和局限性，但是其本身微创优势明显，在以开腹手术为后盾的情况下，对于治疗胆道结石效果显著，考虑到其远期疗效并不是特别显著，因此，还需要综合考虑患者病变的复杂情况和并发症发生情况，选择最合适的手段进行治疗[4]。
胆总管结石的治疗目前主要以四种方式为主，分别是：切开取石+T管引流、胆囊管取石术、腹腔镜取石术、内镜乳头括约肌切开。切开取石+T管引流直视取石，安全可靠，对医疗器械依赖程度低，普及面广，但是并发症较多，且取石效果无法保证，容易引起复发。胆囊管取石术在切除胆囊的同时胆囊管扩张并取石，这样无需切开胆总管，恢复快并发症少，但是因为需要剖腹手术所以胆管安全无法保障，且对于有胆囊切除史、胆管较细、多发性结石患者并不适用[5]。腹腔镜取石术创伤小恢复快，但易引起多种胆道并发症，且对医疗器械依赖程度高、技术要求高，不过随着医疗水平的提升必然会广泛应用[6]。内镜乳头括约肌切开是通过对人体自然生理通道的应用经由十二指肠乳头用网篮将结石取出，不需要麻醉，手术创伤低，痛苦少，恢复更快，尤其是对于有腹部手术史和腹腔黏连的患者应用效果好[7]。这种手术方式虽然对大结石的清除治疗效果不太理想，不过随着内镜的应用，内镜机械碎石术辅助下能够规避结石大小的限制，实现治疗目标，也是未来很长一段时期内胆道结石治疗的趋势。
肝内胆管结石是指在肝总管分叉部以上胆管内出现的结石，主要分布在肝内胆管或肝内胆道系统。肝内胆管结石治疗术包括胆管切开探查取石术、狭窄胆管切开、成形胆管-空肠吻合术、肝部分切除术，这些治疗方法中肝部分切除术效果最好，无论是近期疗效还是远期疗效，患者的病死率、复发率、胆管腺癌与继发性胆管硬化发生率均远低于其他几种方法[8-9]。随着国内目前肝移植术的逐渐成熟，以肝移植治疗肝内胆管结石已经有着众多成功案例，尤其是近几年纤维胆道镜的应用，结石净取率高达80％以上，针对严重胆管狭窄患者也有着显著疗效[10]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗中胆道镜的应用能够减少手术残石，术后配合T管引流或者皮下隧道胆道镜碎石取石效果显著。胆管结石形成的原因与胆管狭窄密切相关，所以应用胆管狭窄修复重建术能够极大地降低结石形成和复发几率，所以接触肝胆管狭窄也是未来一段时间内的重要研究课题[11]。
对于胆道结石术后结石复发和残石的处理仍旧是当前临床治疗的重要研究课题。对于结石复发和残石不少治疗以二次手术为主，不过根据目前研究进度来看，对于二者要明确分清残石与结石复发标准，这样治疗时才能够针对性选择更加有效的手段。二次手术的原因多数为胆管狭窄和结石，术中结石清除率过低、术式选择不当、过分依赖B超诊断结果忽视对胆总管的全面检查等都会造成这些后果，对于需要应用多种技术手段提升临床检查准确率并积极提升技术熟练度来降低二次手术几率[12-13]。手术操作中，要谨慎细致，比如对泥沙样小结石的清除就必须避免操作中将其挤入胆总管，胆总管探查中要配合胆道镜应用提升探查阳性率，降低结石残余率。对于肝内单管结石要实施部分肝切除术配合肝移植术、胆管狭窄修复重建术来降低复发几率。二次手术的术式选择和应用要十分慎重，配合完善的胆管造影、探查最选择合适的治疗措施，降低死亡率和残石率[14]。
近些年有关胆道结石的外科治疗取得了不少进展，但是各种术式和治疗方法仍旧有一定局限性，对于结石清除率过低、术后残石与复发等问题还要进一步加强研究与治疗实践。不过随着众多胆道内窥镜器械的开发与应用胆道介入治疗，胆管结石的治疗局面得到了改善，术后患者预后也得到显著改变，诸如经皮经肝胆道取石、经皮下盲袢胆道镜取石、经皮经肝胆管狭窄部扩张术等均得到有效应用，术后疗效不过，配合激光碎石、液电碎石等显著降低残石率和复发率[15]。
总体来说，胆道结石的外科治疗需要在积极提升结石清除率的基础上选择最佳术式，提升技术熟练度，拓展处理肝内结石和胆管狭窄等问题，进一步提升患者生存质量。
参考文献
[1]Macint yre IMC,Wilson RG. Lapaproscopic cholecyst ect omy[J].BrSurg,2009,80：552-559.
[2]汤朝晖,宗明,傅小晖.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析(附5260例报告)[J].肝胆外科杂志,2011,10(1):18-20.
[3]陈炯,谷新珠,张敬杰,等.经胆囊管行胆总管探查取石的临床研究[J].中华普通外科杂志,2010,12(6):332-334.
[4]王耀东,何协,丘福南,等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究[J].中华肝胆外科杂志,2011,7(3):301-302.
[5]Arvidsson D, Berggren U, Haghind U ,et al.Laparoscopic commenbile duct explorat ion[J].EurJ Surg,2008,164:369-375.
[6]冯秋实,张宝著,魏九久,等.经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用价值[J].中国内镜杂志,2011,7(2):12-13.
[7]李东华,陈孝平.肝内胆管结石的外科治疗[J].中国普通外科杂志,2013,12(8):622-624.
[8]梁力键,李梅生.肝叶切除治疗肝内胆管结石的体会[J].中国普外基础与临床杂志,2011,(2):109-111.
[9]黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的治疗(40例回顾)[J].中国实用外科杂志,2010,17:140-143.
[10]李文煜,杨士民,李子春.术中胆道造影在胆囊结石中的应用[J].肝胆外科杂志,2011,(3):51-52.
[11]刘青光,孟绍菁,姚英民,等.术中胆道造影的临床价值和合理应用[J].西安医科大学学报,2010,17:95-96.
[12]周孝思．肝内胆管结石患者的Oddi括约肌不宜废除[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(3):177-181．
[13]董家鸿,张爱群,杨世忠.精准肝脏外科关键理论和技术问题的思考[J].中华实验外科杂志,2011,28(10):1617-1619．
[14]黄晓强,刘志伟,黄志强.带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄[J].中华消化外科杂志,2009,7(1):13-15．
[15]窦科峰,刘正才.肝胆管结石术后残留结石的原因及其对策[J].腹部外科,2010，20(6):338-339．
论文作者:黄照宁
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：结石论文; 胆管论文; 胆道论文; 胆囊论文; 外科论文; 手术论文; 总管论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;