天津市人民医院肿瘤科 天津市 300121
摘要：目的 探讨交流经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的方法及并发症的防范。方法 400患者均选择锁骨下静脉行中心静脉置管术，统计穿刺成功率及各种并发症的发生率。结果 400例患者穿刺成功率达96％，其中发生并发症率7.03%，并经妥善处理恢复。结论 经锁骨下静脉是中心静脉穿刺置管的较优选择。
关键词：中心静脉置管；并发症；护理
中心静脉置管对危重患者的抢救、手术中快速输血输液、监测中心静脉压、术后静脉营养、化疗药物的输入及术后需长时间输液的患者具有优越性。经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管（CVC）多用于危重病人的抢救，特别是对于晚期恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、胃肠道不能进食、长期输入刺激性药物的病人，建立一条理想的静脉通路更有其实用价值[1]。我科实施锁骨下静脉穿刺置管400例，现将锁骨下静脉穿刺置管的临床应用及并发症的预防及护理报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组400例患者实施CVC置管均选择德国贝朗一次性中心静脉导管。其中，男265例，女135例；年龄27-90岁。置管成功率为96％（失败16例），误穿动脉17例，气胸3例，贴膜过敏2例，淋巴管损伤2例，心律失常1例，导管堵塞2例，。
2 置管并发症的护理
2.1误入锁骨下动脉
锁骨下动脉位于静脉后上方，一般为进针过深所致，当抽出血液鲜红，及针栓有回顶现象，即判断误入锁骨下动脉，立即拔针准确按压穿刺部位５-15min进行止血，因穿刺针外径较小，不易造成血肿或渗血，可重新更换角度，再行穿刺，不要在一个点反复穿刺，以免血管撕裂，造成出血，发生皮下血肿，给再次穿刺带来困难。偶有个体差异同侧反复穿刺仍为动脉这种情况应改为对侧穿刺，局部血肿处理可给予冷敷，一般２４h后可自行吸收。
2.2气胸
对于桶状胸、肺大疱患者，穿刺时穿破脏层胸膜易引起气胸。若术中出现胸闷，呼吸困难及回抽到气体发生气胸者，肺压缩未超过胸膜可严密观察及对症治疗，超过胸膜患者应即行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术，因皮肤穿刺点与胸膜顶距离仅１cm左右，在置管时病人体位不当及穿刺方向不对可能刺破肺脏而发生气胸。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆少量气胸可在几天内自行吸收，不必特殊处理。对于穿刺难度大经反复穿刺见有气体抽出，即判断出针刺入肺组织。病人一般在30 min后开始出现呼吸时患侧胸痛，听诊患侧呼吸音低，拍胸片示气体量多或张力性气胸应行闭式引流，观察48-72h 肺复张情况，然后闭管24h，再拍胸片决定是否拔除胸腔引流管。造成气胸原因主要是进针角度或进针方向向肺尖偏移所致，对于肺部疾患，如肺气肿、胸腔积液、纵隔移位患者一般进针角度不宜超过４０°，穿刺时，最好在病人呼气时进针。对年龄较大、体质极度衰竭者，应严格掌握进针角度，以免给病人带来不必要的痛苦，患者若为一侧肺切除患者，为了避免健侧肺置管受损，建议患者改为股静脉，或者PICC置管。
2.3贴膜过敏
病人体质不同，或者随着化疗周期增多，患者免疫力下降，对固定CVC导管的透明敷料很敏感，出现过敏现象，如皮肤发红瘙痒，严重的病人出现水泡。首先立即给予病人更换3M透明贴膜，换药时涂无菌的地塞米松注射液，观察症状是否缓解，若病人症状无法缓解，尽早拔CVC导管。
2.4淋巴管损伤
对于上腔静脉综合征的患者，由于腔静脉压高，淋巴回流受限，造成淋巴管扩张，反复穿刺时易损伤。穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混浊白色液吸出，这时要重新调整进针角度及方向，避开淋巴导管；如漏出液较多，应拔除导管避免造成感染。因此，穿刺部位最好选择右侧，对于肝癌腹水或上腔静脉综合征患者，穿刺时要尽量靠静脉角外侧。
2.5心律失常
通常因导丝或导管置入过深触及心房壁所致，穿刺时注意刻度标示即可。一般以15cm为宜，导管置入时注意导丝固定，不要随导管置入而移动，这样容易导致心律异常，如心前区不适、心跳加速、心律不齐、早搏或过缓，这种情况多为导管置入过深达右心房所致，可将导管拔出部分观察病人症状，一般不需特别处理，可自行缓解，但偶有病人症状不缓解，最好将管拔除，选用其它途径。
2.6导管阻塞
通常因病人凝血功能异常或有上腔压力综合征时，置管过程中，导丝拔出瞬间，导管内大量回血，此时在冲管时发现冲管困难，不可强行冲管，应立即回抽将凝集的血液抽出，确认管路通畅后，立即安装正压接头，并且使用含有肝素钠的生理盐水脉冲式封管，随时判断CVC导管情况，尽早拔管。
2.7空气栓塞
一旦发生空气栓塞，后果十分严重，如20mL空气进入，可使病人发生严重后果，死亡率可达50％ [2]。操作者在操作时，嘱病人要平静呼吸，操作时各环节衔接要严密，防止空气进入，导管护理时，要防止接头脱开，输液时严禁液体走空，长期置管病人，空气可经导管与皮肤形成的组织间隙在拔管时进入，故拔管后穿刺点处密封2４h。
3小结
CVC 技术具有操作简便、置管时间长、创伤小、痛苦小、合并症少等优点，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养以及ICU 的病人[3]。可减少患者因反复穿刺和输注高浓度液体、化疗药物对血管刺激带来的痛苦。目前已广泛应用于临床，而对CVC并发症的预防和护理，是延长导管使用寿命的关键所在，临床护士应熟悉和正确掌握，以便CVC导管能被更好地应用于临床中。
参考文献：
［1］杨屹珺．中心静脉导管相关性感染危害因素及临床护理进展［J］.中华护理杂志，2016，45（1）：175‐176 ．
［2］刘春梅，韩永新援锁骨下静脉穿刺置管技术在肿瘤化疗患者中的应用体会[J]，中国医学创新，2017，45（3）：135‐166 .
［3］叶强，郑家平，汝复明，等 X线引导下下锁骨下静脉穿刺置管术，临床放射学杂志，2015，35（8）：155‐126 ．
论文作者:朱笑葳
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/30
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