王亚慧
黑龙江省依安县人民医院 161500
摘要：探究食管癌手术麻醉的实施过程。方法 抽选我院2016年5月～2017年5月收治的20例食管癌患者临床资料，实施手术治疗，进行回顾性分析。结果 对20例食管癌患者给予麻醉处理后，及时进行手术治疗，均取得较满意效果。结论 根据患者具体情况，实施个性化麻醉处理，能够提高食管癌手术成功率，有效延长患者生命，提高患者生活质量，具有重要的临床价值。
关键词：食管癌；食管手术；麻醉
食管是一个前后略扁的肌性管，位于脊柱前方，上端在第6颈椎下缘平面与咽相续，下端续于胃的贲门，全长约25cm。食管全程有三处较狭窄：第一个狭窄位于食管和咽的连接处；第二狭窄位于食管与左支气管交叉处；第三狭窄为穿经膈肌处，这些狭窄处易导致异物滞留，也是肿瘤的好发部位[1]。现抽选我院收治的20例食管癌患者临床资料作为研究对象，以探究食管手术麻醉的实施过程。报告如下。
1一般资料
抽选我院2016年5月～2017年5月收治的20例食管癌患者临床资料作为研究对象，其中男性患者13例，女性患者7例，年龄43～67岁，平均年龄（56.4±2.3）岁。
2临床表现
2.1疼痛
下咽时胸骨后隐痛、灼痛，剧痛少见，多发生在咽下之后。
2.2进行性加重的吞咽困难
开始偶发进硬食时出现，后逐渐频繁，要小口慢咽或要用水送，晚期仅能进半流质、流质，严重者滴水不入。
2.3呕吐
随病变进展食管会出现不同程度的梗阻，其上方食物潴留，食管明显扩张，因而引起呕吐，呕吐物以粘液和泡沫为主，可混有少量食物。
2.4食管穿孔
随病变进展，肿瘤可以造成食管穿孔，依穿孔部位大小表现亦不一样，可出现高烧、脉快、胸痛或饮水时呛咳。
3营养状态
食管癌会影响患者的进食能力。全身性营养不良是不适宜手术的。早期肿瘤患者体重下降很少或没有体重下降。体重指数低于20kg/m2同低白蛋白血症一样可预示食管切除术后肺部并发症[2]。营养不良的患者运动耐受能力下降，并且容易出现肺部感染和伤口愈合延迟。虽然通过术前营养支持改善预后仍未被认可，但术前根据饮食建议进行优化营养还是有必要的。肥胖患者，尤其是吸烟者和合并慢性阻塞性肺疾病者，易出现肺部并发症。
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4麻醉的实施
4.1麻醉方法的选择
关于食管手术的最佳麻醉方法没有一致意见。根据已发表的文献，复合麻醉技术即全身麻醉、肌松、术中机械通气和硬膜外腔镇痛似乎最常用。可使用吸人麻醉剂或靶控输注全凭静脉麻醉（TIVA）实施全身麻醉[3]。与TIVA不同，吸入麻醉剂削弱了肺血管收缩反应，而实际上，在正常MAC（最低肺泡有效浓度）值时，这一作用可能没有临床意义。也有人提倡使用阿片类药物，例如雷米芬太尼静脉输注。术前吞咽困难患者的近端食管会有食物残留因而存在反流和误吸的危险。
4.2术中麻醉管理
虽然食管手术可以采用双肺通气，但单侧肺萎陷能更好地暴露术野并有助于广泛的淋巴结清扫，因而在治疗性手术中后者是首选。食管手术的麻醉应当由熟悉双腔管（DLT）使用和单肺通气复杂性的麻醉医生来实施。
对于麻醉医生来说第二期手术最严重的问题是缺氧和心血管不稳定，这是由于二期手术期间的开胸操作和单肺通气引起。食管手术中单肺通气期间缺氧较肺减容术更为严重。术前肺功能越正常，术中肺内分流越严重。在剥离纵隔组织和手术操作期间排除双腔管位置不当后，可采用非通气侧肺持续正压通气（CPAP）和通气侧肺呼气末正压通气（PEEP），还有其他各种不同的通气方式[4]。通气方式的选择可能对术后急性肺损伤（ALI）的发生有重要意义。间断挤压非通气侧肺可显著增高单肺通气期间的Pa02。
对食管裂孔和纵隔的手术操作可能引起突然的心血管不稳定。因此将松解的胃通过食管裂孔拉入胸腔是特别危险的。手术操作无意中挤压下腔静脉或右心房会导致突然的心排血量下降并引起严重后果。如果这种心血管变化与单肺通气期间的相对缺氧或低血容量同时存在，且未及时纠正就可能会威胁生命，因此手术医生与麻醉医生间的良好沟通非常必要。
以前食管手术后的通气支持常持续24小时或更久。这种通气支持被认为有益于重要功能的恢复，且有助于肺膨胀、进行有效的支气管吸引和对有呼吸疾病危险因素的患者进行物理治疗。然而最近的文献支持食管切除术后早期或即时拔管，术中有效的硬膜外腔镇痛有助于术后早期拔管。
4.3术后镇痛
多数报道认为术后镇痛是降低食管手术后心肺并发症的首要措施，胸段硬膜外镇痛需保留至术后5天，尚无证据表明其他措施有同样效果。
硬膜外镇痛常采用阿片类药物、局部麻醉药或两者混合持续输注，有观点认为，全身麻醉诱导前使硬膜外阻滞感觉平面达T4较术后硬膜外镇痛更能改善食管切除术后初期患者的情况。
有学者采用阿片类药物患者自控静脉镇痛同样有效。并不是所有的研究都认为硬膜外镇痛优于静脉镇痛，哪种镇痛方法能改善术后远期预后有待进一步研究。
术后早期活动受限、开胸体位致肩部疼痛、排尿困难、胃肠胀气、低体温等均可加重术后不适感，非甾体类抗炎药可有效减轻症状，没有禁忌证的患者可以应用[5]。上消化道手术的术后镇痛包括硬膜外镇痛。
5结果
对20例食管癌患者给予麻醉处理后，及时进行手术治疗，均取得较满意效果。
6讨论
食管手术患者常常有合并疾病。器官功能障碍和其他合并疾病的发生率随年龄增加而增高。增龄已被认定是与食管手术后并发症相关的一个危险因素。报道指出，对老年患者进行适当的病例选择和强化围手术期管理可以获得满意的手术预后[6]。有报道指出鳞状细胞癌患者术前肺功能和肝功能显著受损。
本研究通过对20例食管癌患者临床资料进行回顾性分析，可知根据患者具体情况，实施个性化麻醉处理，能够提高食管癌手术成功率，有效延长患者生命，提高患者生活质量，具有重要的临床价值。
参考文献：
[1]刘晓兵，许宇红，王建，朱轶华，马霞.全麻复合硬膜外麻醉在食管癌手术中的临床价值分析[J].肿瘤药学，2013，（6）：455-458.
[2]王亚群，王玲.食管癌患者术后肺部感染的围术期影响因素分析[J].临床麻醉学杂志，2017，33（6）：550-553.
[3]康晓征，范志毅，陈克能.食管癌手术的麻醉管理[J].中华胃肠外科杂志，2014，（9）：945-950.
[4]林俊.不同麻醉方式用于老年食管癌患者手术的效果[J].中外健康文摘，2012，9（8）：79-80.
[5]张从利，李晓红，任丽，梅玫.快速康复外科理念在食管癌手术麻醉中的应用[J].蚌埠医学院学报，2015，40（10）：1323-1325.
[6]李润树.全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外麻醉在食管癌手术中的比较分析[J].中国保健营养，2016，26（3）：372-373.
论文作者:王亚慧
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/22
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