1．贵州医科大学第二附属医院护理质量管理科；2．整形皮肤科 贵州凯里 556000
摘要：目的 加强对老年天疱疮疾病的认识，探讨专科护理理念在老年天疱疮患者中的渗透及有效管理方法。 方法 通过专科护理理念在26例老年天疱疮患者中的渗透，提出环境管理、创面管理、心理管理、饮食管理、抗感染管理、安全用药管理及出院宣教管理等措施的有效落实。 结果 理念渗透式管理是专科护理质量的细节落实与延伸，持续互动式的沟通与交流，不断增强老年天疱疮患者主动参与临床实践的健康管理意识。 结论 理念渗透式管理是专科护理质量的持续改进和有效落实，其专科理念渗透式目标管理易被患者及家属接受和理解，持续互动式沟通与交流不断构建和谐医患关系。
关键词：理念渗透；老年天疱疮；临床实践
[Abstract ] Objective: strengthen awareness on the diseases of the old with pemphigus, explore the penetration of the concept of specialist care in elderly pemphigoid patients and the effective management methods.Methods: through penetrating the concept of specialist care in 26 cases of elderly patients with pemphigus, the author presented environmental management, wound management, psychological management, dietary management, anti-infection control, medication safety management and discharge from the effective implementation of the mission management measurements.Results: the concept of penetration management is the implementation and extension of the details of specialist care quality, continuous interactive communication and exchange, and constantly enhancing the awareness of the elderly pemphigoid patients to take the active participation in clinical practice of health management. Conclusion: the concept of penetration management is the continuous improvement and effective implementation of specialist care, specialist concept of immersion objective management apt for patients and their families to accept and understand. The author tried to build a harmonious doctor-patient relationship through continuous interactive communication and the exchange.
[Key words] the penetration of concept ; the elderly patient with pemphigoid ; the clinical practice
天疱疮是以表皮内棘细胞松懈为特点的重症大疱性皮肤病，由于疱壁薄很容易破裂而成为一片糜烂面，甚至继发严重的感染。而老年患者因其年龄大、皮肤症状明显、且不善于表达和沟通等特点，常为临床治疗和护理带来很大的困难。我院整形皮肤科于2011年5月～2014年2月共收治26例老年天疱疮患者，经过专科理念渗透式管理均取得较好的临床效果，现将方法介绍如下。
1 临床资料
本组26例，其中男性10例，女性16例，年龄65～83岁，平均76岁。该26例老年天疱疮患者平素身体健康，起居生活规律、个人习惯良好，均排除其他老年常见病及相关并发症。本组患者均经皮肤组织病理、直接免疫荧光和间接免疫荧光检查天疱疮抗体阳性，确诊为天疱疮。26例患者皮肤病变0.5-6.5个月不等，共同临床特征为躯干、四肢见大小不等的水疱、大疱，伴糜烂、结痂、疼痛，摩擦后糜烂面扩大，表皮脱失，暴露出潮红色的新创面。水疱大小0.3CM×0.5CM至5CM×6CM不等。糜烂面为0.5 CM×0.5CM至6CM×7CM大小，病变范围占体表面积的35-65％。
2.方法
明确规范临床治疗护理跟进式理念渗透管理制度与流程，并将6个方面的核心内容（环境管理、创面管理、心理管理、饮食管理、抗感染管理及互动式宣教管理）统一制作成看图说话（见图1），以方便责任护士在实施全程老年常规护理（安全护理、饮食护理、生活护理、心理护理及用药护理）的同时，规范而便捷地实施理念渗透管理及相关信息反馈与追踪。持续动态化评估及成效性分享整体提升老年天疱疮患者主动参与管理的意识能力及配合的默契性。创面愈合标准分治愈和好转。治愈：全部痂壳脱落，新生上皮覆盖创面，激素减至维持量；好转：原发水疱干涸、结痂，糜烂面愈合，并且大部分痂壳已脱落，激素减量后病情无反复。
2.1 确定专科理念
确保每一位老年天疱疮患者在这里得到更专业更优质的环境管理、创面管理、心理管理、饮食管理、抗感染管理及互动式宣教管理。
2.2 理念渗透
环境管理，持续营造人文关怀下的专业就治空间及服务场所；创面管理，以超声雾化药物透入及红外线照射助推彻底清创及糜烂面湿敷处皮肤组织的修复与愈合；心理管理，有效心理疏导下的心理干预管理；饮食管理，高热量优质蛋白饮食；抗感染管理，预见性感染防控措施的有效落实；互动式宣教管理，患者及家属主动参与临床治疗护理管理。
2.3理念渗透管理
2.3.1 环境管理
将老年天疱疮患者安置于环境安静舒适的独立病房，并保持室内空气新鲜。每日定时开窗通风换气，紫外线空气消毒30min 2次/d，并于操作前做好患者面部的保护遮挡。采用局部暴露疗法，使用支被架架起被单，避免被单与患者皮肤创面摩擦，减轻疼痛与污染的机会。病室温度保持20～220C，湿度50～60%，床单元被服保持整洁且定期消毒、随时更换，从而持续营造良好的人文关怀下的专业就治空间与服务场所。
2.3.2 创面管理
2.3.2.1创面清洁
先用无菌剪刀剪除身体部位毛发以充分暴露皮损部位，予1/8000高锰酸钾溶液清洗创面分泌物及坏死组织，清洗时应避免用力擦洗而导致表皮松解脱落。
2.3.2.2糜烂面湿敷
协助患者取舒适体位并充分暴露皮损部位，取4-6层无菌纱布浸于0.1%雷弗奴尔溶液中，拧至不滴水为度敷贴于皮损处，每隔10~15min加雷弗奴尔溶液1次,持续湿敷30min~1h，4次/d。
2.3.2.3超声雾化药物透入
采用抗生素及糖皮质激素外用对老年天疱疮治疗有一定疗效[1]，即利用超声雾化器进行雾化透入，超声频率为50 Hz、雾粒直径1~5μm、雾化量为1~4ml/min。将庆大霉素8万U加地塞米松5mg加糜蛋白酶400 mg经20ml生理盐水稀释后注入雾化杯，连接好螺旋管及面罩，面罩距离创面1cm，雾量l mL/min ，20min/次，2次/d，7d为1个疗程。通过超声雾化设备将药物雾化后产生雾滴，其微粒直径在5μm以下,直接与黏膜接触而很快被黏膜吸收，使局部药物浓度增高，从而提高了疗效。
2.3.2.4红外线照射
利用红外线经组织吸收后主要产生热效应而扩张血管和改善局部血液循环，从而增强药物吸收和促进炎性反应消退并加速组织修复的作用。照射前予患者戴防护眼镜，嘱患者勿直视光源以免造成眼睛的损伤。同时协助患者更换舒适体位后充分暴露皮损，距离45-60cm，20min/次，2次/d，照射过程应加强巡视和患者感觉询问，并根据照射处皮温随时调整距离。
2.3.3 心理护理
焦虑不安是老年天疱疮患者最突出的心理状况，因此医护人员需高度重视与患者之间的有效沟通及情感交谈，以鼓励患者积极表达其内心感受并给予支持、鼓励。同时，指导患者保持良好的卫生习惯及必要的整洁以增加自信心，而责任护士需及时更换污染的衣物及床单以增加患者舒适感，对有感染的皮损应加强皮肤护理和换药以最大限度消除异味。另外，医护人员需从不同的角度和方式安慰患者并告知外形的改变是由药物及皮损引起的是暂时性的，病愈后体形可恢复正常。此外，鼓励患者家属探视并在理解性的前提下积极参与理念渗透管理与追踪，以彻底转变老年天疱疮患者焦虑不安心理状况。
2.3.4饮食管理
该类疾病患者常因大面积破溃液体渗出，使蛋白质及体液电解质大量丢失。因此，饮食宜选用高蛋白、高热量、高维生素食物，鼓励患者多饮水并多进食优质蛋白质食物及新鲜的果汁，忌海鲜等刺激性类食物。按照中医健脾除湿辨证施护,可给予以提高免疫力，使正气存内，邪不可干，促进康复[3]
2.3.5抗感染管理
2.3.5.1 预见性抗感染管理
口腔粘膜糜烂是病菌侵入的门户，认真做好口腔护理是阻断病菌入侵的一个重点环节。根据口腔粘膜损害程度给予硼酸水与生理盐水500ml加氢化可的松25mg加庆大青霉素8万U加VitC200mg交替漱口，每天数次，达到消炎抗菌的目的并促进创面迅速愈合。颜面结痂处用消毒棉球或凡士林纱敷贴，剪短毛发以免损伤组织。予生理盐水棉球清洁鼻眼部分泌物，利福平眼药水点眼4次/d。眼结膜充血且分泌物较多时，应用无菌棉签沾生理水擦试后，予以氢化可的松眼药水滴眼。
2.3.5.2 疱疮的管理
疱疮未破而液清者不予特殊处理，疱疮液浊者需在无菌技术操作下，行液体抽出并清理创面和擦试复方炉甘石洗剂。若水疱破溃糜烂面渗出较多且面积较大者，予以0.1%雷夫奴尔溶液湿敷，每天换药1~2次以促进渗液的吸收和防止感染。无渗液的干燥处予外用复方炉甘石洗剂涂擦，对糜烂面搔痒难忍者予以氮淖斯汀口服,苯海拉明加维丁胶性钙肌内注射。
2.3.5.3 皮损结痂干裂处护理
疼痛难忍者予抗生素、激素类软膏涂擦，待痂皮软化后用镊子除去。结痂干燥部位防止擦伤,溃疡化脓处换药过程中必须将坏死组织清除，用生理盐水冲洗后再涂消炎药粉，以促进疮面充分暴露而自行成痂地防止继发感染的发生。
2.3.5.4 局部受压护理
该类患者不同于一般长期卧床患者，因其全身水疱，翻身次数应相对频繁。患者白天多站立或坐气垫圈，夜晚卧床休息,每30分钟至1h翻身一次，并由两名护士协助翻身以防止推、拖、拉使表皮脱落。翻身后应检查受压部位并予以按摩，必要时予上药等特殊处理并促进血液循环而加快损伤处愈合。
2.3.5.5会阴肛门护理
保护全阴肛门部干燥清洁，每天用生理盐水清洗且动作轻柔，二便前后及时用生理盐水棉球清洗干净并用纱布擦干，尿道、阴道口用0.1%碘伏消毒，肛门处用每天用1：5000高锰酸钾溶液清洗，防止二便污染局部破损皮肤并持续保持皮肤清洁干净。
2.3.6 互动式宣教管理
2.3.6.1共同参与生命体征观察
水疱大面积破溃和糜烂极易发生感染，因此要注意观察体温变化。发热者除使用药物之外可予物理降温，大剂量激素可引起水钠潴留而血压升高，尤其是脉压增大等，若发生异常应及时报告医生。
2.3.6.2安全用药管理
创面渗液的增多需补充大量水分、使用抗生素、白蛋白、血浆、激素及免疫抑制剂等。而激素是天疱疮治疗的首选药物，易产生不良反应及并发症（如消化性溃疡、水钠潴留、电解质紊乱、诱发或加重感染等）。因此，除注意观察使用外还需注意利尿药使用时的出入量，并同时予服抗酸剂如氢氧化铝保护胃黏膜。免疫抑制剂常作为糖皮质激素的联合用药，能提高疗效并减少激素的不良反应，但需密切观察其不良反应，如骨髓抑制、肝肾功能损害等。
2.3.6.3 健康教育管理
向患者解释药物作用、不良反应及可能出现的并发症，告知患者坚持服药的重要性并按医嘱服药，严禁突然停药而使病情复发或加重。此外，还需加强营养、保持心情舒畅、劳逸结合及避免紫外线直接照射皮肤。如有不适及时及时就诊，出院后每2周复查1次并定期复查血象，3个月后每半年来院复诊一次，以利于全面了解疾病的康复情况并做好相应健康指导。
2.3.6.4 出院宣教管理
指导患者按出院医嘱定时定量服药，勿自行停药或减药剂量；反复叮嘱患者勤换洗，并告诫患者皮肤瘙痒时勿抓挠，持续保持全身皮肤清洁干爽，避免汗液浸渍。夏天避免在烈日下曝晒，减少皮肤机械性损伤，内裤宜宽松而质地柔软，尤其是冬天应避免过硬过厚而造成磨损；保持良好的个人生活习惯，饮食以易消化食物为主，多吃新鲜蔬菜和水果。避免煎炸食品、虾蟹等海鲜类和酸辣刺激性较大的食物，戒烟酒、忌浓茶、咖啡，持续养成良好的排便习惯；告知患者定期回院复查的重要性，出院后1周复诊1次，1个月后每月复诊1次，随后3—6个月复诊一次。如颈部、腋下、外阴部皮肤出现红斑、水疱、瘙痒等症状应随时复诊。
3. 效果评价
本组病人20例创面达到临床治愈，6例创面好转，整体效果满意（见图2），相关治疗效果评价见下表。专科理念渗透式管理的临床实践与应用，为护患配合默契搭建良好的沟通平台与交流空间，能有效提升老年疱疮患者主动参与临床护理医疗活动的健康管理意识。其管理效能以促进受损皮肤迅速愈合及疗程缩短，而减轻疾病痛苦并持续提升老年天疱疮患者住院服务满意度及个人生活质量。同时，也是专科护理流程及专科健康宣教路径化管理的完善。
4.总结
如何提升老年天疱疮患者治愈率及个人生活质量乃皮肤科领域研究的重要课题之一，更是专科医生 、护士、患者及家属共同关注的聚焦。本研究将理念渗透式管理的6个核心内容（环境管理、创面管理、心理管理、饮食管理、抗感染管理及互动式宣教管理）分别以看图说话的方式实施规范而便捷的理念渗透性管理及追踪，它彻底转变了老年天疱疮患者传统而被动式的接受治疗与护理，融入的是一种持续动态化评估及成效性分析与体验。因此，
该理念渗透式管理是医-护-患共同参与并持续展开互动式专科护理管理的临床实践与应用，更是专科护理流程规范及临床路径健康宣教的细节落实。其追踪式临床治疗与护理管理模式易被患者及家属接受和理解，并以良好执业环境及安全管理氛围的营造，而全面提升老年天疱疮患者综合满意度，值得临床推广与应用。
参考文献：
[1]张学军，皮肤性病学.北京：人民卫生出版社，2004：182。
[2]崔绍山，陆洪光，王书平，等皮肤病患者的心理健康状况及其影响因素，中华皮肤科杂志，2008。11：758—759
[3]孙习铮，石玉兰，赵翠芬，等.重症天疱疮的整体护理[J].陕西中医，2007，28（11）：1574
论文作者:苟红兵1,潘调茹2,何颖2, 李雅洁2,杨珊2
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/10
标签：天疱疮论文; 患者论文; 创面论文; 老年论文; 理念论文; 专科论文; 皮肤论文; 《健康世界》2015年21期论文;