摘要：目的 探讨重危病人气管切开围手术期护理的方法。方法 回顾性分析498例重危病人气管切开手术患者围手术期护理的临床资料，其中重型颅脑损伤413例，急性脑血管意外20例，流行性脑脊髓膜炎5例，格林巴列综合症2例，喉阻塞15例，双侧声带麻痹10例，外伤致气管断裂22例，气管异物7例，呼吸道烧伤12例，破伤风感染 4例，狂犬病 5例，甲状腺术后3 例。术前立即予氧气吸入，备好吸引器、气切包、吸痰管等抢救用物，并根据病人的体型选择合适的气管套管；向患者/家属说明手术的目的与必要性，术中可能出现的不适感及如何配合，以及术后注意事项，消除紧张及恐惧心理；为避免术中误吸呕吐物引起窒息，对择期气管切开的患者应禁食禁饮4小时以上；备好吸痰管及头灯；备好碘伏，无菌敷料，缝合针、线；准备一小枕垫于患者肩下，使患者头部后仰，充分暴露气管，并且固定好头部，以便手术顺利进行。术中应配合医生及时清理痰液；手术结束后注意清点手术器械，防止缝合针等小器械遗留于手术术腔，检查插管是否通畅。术后给予吸氧、吸痰，定时更换无菌敷料，及时翻身拍背，饮食指导及心理疏导。结果 经过原发病精准治疗及精心护理，498例中，原发病治愈拔管出院356例，戴管出院15例，因原发病死亡127例，498例均未发生护理并发症。结论 气管切开术作为抢救呼吸道阻塞患者的急诊手术，在重危病人抢救中起着举足轻重的作用，围手术期护理与手术同样重要。
气管切开术作为抢救呼吸道阻塞患者的急诊手术，在重危病人抢救中起着举足轻重的作用。我院自2009年至今，在重危病人抢救中共行气管切开术498例。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
498例重危病人中，重型颅脑损伤413例，急性脑血管意外20例，流行性脑脊髓膜炎5例，格林巴列综合症2例，喉阻塞15例，双侧声带麻痹10例，外伤致气管断裂22例，气管异物7例，呼吸道烧伤12例，破伤风感染 4例，狂犬病 5例，甲状腺术后3 例。
1.2 手术方式
采取常规气管切开术400例，经皮快速气管切开术98例。其中床边气管切开356例，手术中行气管切开44例。术前已行气管插管120例。
1.3护理方法
498例均给予气管切开术后常规护理，吸氧吸痰，定时更换无菌敷料，并严格无菌技术操作；23例术后予呼吸机辅助呼吸，定时湿化气道，拍背、吸痰、吸氧。
2 结果
经精准治疗原发病及精心护理，498例中，原发病治愈拔管出院356例，带管出院15例，死亡127例。
3 护理要点。
3.1 手术时机选择
3.1.1 重型颅脑损伤
重型颅脑损伤，急性脑血管意外、流行性脑脊髓膜炎、格林巴列综合症、患者深度昏迷，下呼吸道的分泌物潴留，进院时往往就有呼吸困难，部分病人进院就已经气管插管，需要密切观察患者的呼吸情况及各项生命体征，气管插管患者要立刻接呼吸机辅助呼吸，并及时吸除气管插管内分泌物。并备好气管切开包等手术器械，以备随时施行气管切开手术。
3.1.2 急性喉阻塞
急性喉阻塞患者进院时往往已经重度呼吸困难，需要立即施行气管切开手术，有些病人来不及气管切开进行了环甲膜穿刺。应立刻予以吸氧，调高氧气浓度，争分夺秒配合医生做好气管切开准备工作。破伤风感染、狂犬病由于喉痉挛也容易引起急性喉阻塞，需严密观察病情变化，随时准备气管切开手术。
3.1.3 声带麻痹
一侧声带麻痹一般不会引起呼吸困难，双侧声带麻痹患者由于慢性发病，其对缺氧的耐受性较好。术前应做好病人的宣传教育，让其对气管切开手术有足够的思想准备，增强战胜疾病的信心，并教会其手术后表达意愿的方式方法。
3.1.4 气管断离及气管异物
外伤性气管断离及气管异物患者进院时病情十分凶险，随时可能窒息死亡。这类患者往往还未办理入院就需要进行气管切开手术。需刻不容缓配合医生做好抢救准备，包括吸氧，准备好气管切开包及清创缝合包。
3.1.5 呼吸道烧伤患者气管支气管黏膜损伤，分泌物增多及伪膜脱落很容易引起下呼吸道分泌物储留，加上喉黏膜烧伤引起喉水肿常常引起呼吸困难，要注意观察患者的呼吸情况，必要时需果断进行气管切开术。
3.1.6 甲状腺手术后由于血肿压迫引起喉头水肿，或者气管软化塌陷引起下呼吸道阻塞，如去除血肿后呼吸道阻塞仍不能解除，应当机立断行气管切开，以保证呼吸道通畅。
3.2术前准备：
3.2.1立即予氧气吸入，备好吸引器、气切包、吸痰管等抢救用物，并根据病人的体型选择合适的气管套管，密切观察患者的呼吸情况，病情加剧及时报告医生并积极配合抢救。
3.2.2 向患者/家属说明手术的目的与必要性，术中可能出现的不适感及如何配合，以及术后注意事项，消除紧张及恐惧心理。
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3.2.3禁食、禁饮 为避免术中误吸呕吐物引起窒息，对择期气管切开的患者应禁食禁饮4小时以上。
3.2.4 体位 准备一小枕垫于患者肩下，使患者头部后仰，充分暴露气管，并且固定好头部，以便手术顺利进行。
3.3 术中护理
3.3.1在病床进行的气管切开手术，病区护士要随时观察手术患者的呼吸情况及生命体征，配合医生摆好患者体位，躁动患者应适当约束四肢，向患者/家属做好解释，根据情况予适当镇静处理。气管切开后往往有痰自气管切口处喷出，应配合医生及时清理吸除。
3.3.2如果患者术前已经气管插管，要在开始手术前吸净气管插管内分泌物。手术结束后注意清点手术器械，防止缝合针等小器械遗留于手术术腔，检查插管是否通畅。
3.4 术后护理
3.4.1 保持呼吸道通畅
术后护理的关键是保持呼吸道通畅，取半卧位，利于患者呼吸，患者由于昏迷等原因气管内分泌物往往较多，要及时翻身、拍背以利痰液排出。对于借助呼吸机辅助呼吸的患者给予定时湿化气道、吸痰，以防结痂附着套管内侧壁堵塞套管，引起呼吸困难。吸痰时动作轻柔，吸痰管左右旋转，每次吸痰时间不超过15s，对于痰液较粘稠者，先做呼吸道湿化后再吸痰，并严格执行无菌操作技术。常规给予雾化吸入及气管内滴药（0.9%生理盐水250ml或0.9%生理盐水250ml+氨溴索15mg分次气管内滴入），也可以边滴药边吸痰。
3.4.2 温度湿度
气管切开手术后，患者呼吸气流不通过鼻腔，失去了鼻腔对呼吸气流的加温加湿作用。为避免干冷空气对气管黏膜的刺激，病房温度应保持在22-260C，相对湿度保持在50-70%，病房空气采用空气消毒剂进行消毒，每日两次，严格限制人员出入，对病人进行保护性隔离，定期进行空气培养及痰培养。
3.4.3 并发症护理
气管切开术常见的并发症有出血、感染、窒息、颈部皮下气肿、纵隔气肿、气胸以及拔管困难。术后应注意观察患者的呼吸、血压、脉搏、心率以及缺氧症状是否明显改善。发生在手术后24小时内的出血为原发性出血，常常是因为术中止血不彻底或术后缝合线脱落等引起。继发性出血往往是因为气管套管末端磨破气管内壁的无名动静脉引起，应及时通知医生，备好小手术包，必要时需要打开伤口进行止血处理。为防止呼吸道感染，口腔、气管的吸痰管要分开使用，吸痰时先吸鼻咽部分泌物，再吸口腔，另一条吸气管内分泌物。术后患者颈部肿胀如触摸有捻发感说明已发生皮下气肿，严重的还会合并纵隔气肿，都会引起患者呼吸困难，需要提醒医生紧急处理。
3.4.3 伤口护理
气管切开术后套管下的伤口敷料应每天更换，先用盐水棉球清洗伤口及周围皮肤，再用酒精棉球消毒切口周围皮肤，更换气切垫，保持颈部切口敷料清洁，减少切口及肺部感染的机会。密切观察患者体温、切口渗血、敷料渗透情况，如果分泌物多要随时更换气管护理垫，伤口换药时动作要轻柔，防止套管脱出，如发现患者躁动将套管拔出，应及时通知医生重新消毒切口及周围皮肤，更换无菌套管重新插入，并做好固定，固定带松紧度以可容纳一指为宜，如果插入困难则应重新进行气管切开术。本组一例气管断离患者不慎将套管拔出，立即出现窒息症状，经重新插入及紧急抢救方夺回一条命来。
3.4.4 更换气管套管 昏迷患者气管切开术一般使用塑料套管，这种套管带有气囊，可以安装呼吸机进行辅助呼吸，但这种套管因为没有内套管也给护理工作增加了难度，特别是去除呼吸机后，套管内很快就会形成干痂，堵塞呼吸道引起呼吸困难，所以去除呼吸机后应该及时更换金属套管，每天取出内套管进行洗消处理。本组病例中就有两例因为塑料套管更换不及时发生干痂堵塞，引起医患纠纷。
3.4.5 拔管前后护理
患者经治疗原发病后自主呼吸恢复，呼吸道阻塞解除就可以拔除气管套管。拔管前要先堵管48-72小时，如堵管后患者呼吸通畅，痰液明显减少或可自主咳出痰液，安静及活动时均呼吸平稳，则可以拔除气管套管。如堵管过程中出现呼吸困难、躁动、呼吸加快，应及时去除堵管物，保持呼吸道通畅。拔管后要密切观察患者的呼吸情况，嘱患者不随意离开病房，并于床旁备好气切包等抢救物品，以便患者发生呼吸困难的紧急使用。有些患者气管套管佩戴过久，拔管后气管瘘口不能愈合还需要进行气管瘘口修补术，应做好宣教工作，避免医患纠纷。
3.4.6 心理护理
气管切开术后，患者失去语言功能，往往不能准确表达自己的需要，护理需更加耐心细致，态度和蔼，关心体贴病人，对于清醒患者，应指导使用肢体语言，如：手势、动作、面部表情等作为提示，多跟患者进行交流沟通，及时了解患者的需要。
3.4.7 饮食护理：给予高蛋白质、高维生素的流质或半流质饮食，保证足够的热量供给。如为鼻饲患者，鼻饲前先吸净鼻咽部分泌物，抬高床头30-45度，或取半坐位。可经口进食者，应该注意观察食物是否从套管口咳出，判断是否发生气管食管瘘。
作者简介：郭燕鸿，女，1980，汉，福建省厦门市，本科，主管护师，从事耳鼻咽喉护理工作及研究。
刘海楼，男，1966，汉，陕西省延安市，本科，主任医师，副教授，从事耳鼻咽喉临床工作及研究。
论文作者:郭燕鸿,刘海楼,卢蓉兰,郭丽娟
论文发表刊物:《航空军医》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/18
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