张亚凤 孙秋桥 门月玲 李 红 张 娜
陕西省咸阳市彩虹医院 陕西 咸阳 ７１２０２１
【摘要】 目的 探讨宫腔填塞治疗难治性性产后出血保留子宫保守治疗的有效方法.方法 选择２０１２年４月至２０１５年３月我院发生难治性产后出血患者７２例作为研究对象,根据随机原则分组.A 组行纱布填塞压迫止血治疗,B组行宫腔放置Bakri球囊压迫止血治疗.对比两组放置时间,止血起效时间、宫腔填塞物留置时间、再次出血率和感染率的差异性.结果 对比两组发现,B组操作时间,止血起效时间、宫腔填塞物留置时间明显短于A 组,感染率明显低于A 组,差异具有统计学意义(P＜０．０５).结论 宫腔放置球囊压迫止血较宫腔纱布填塞在难治性产后出血的治疗中具有简单易行,技术要求低,止血效果好,感染率低等优点,值得在今后的临床工作中推广应用. 【关键词】 宫腔填塞Bakri球囊;宫腔纱布填塞;压迫止血;难治性产后出血【中图分类号】R７１４．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５６１－０１
产后大出血是产科常见的严重并发症,如处理不及时,可导致孕产妇死亡.我国采用胎儿娩出２４小时内失血量超过５００ml,剖宫产超过１０００ml称为产后出血[１].发生产后出血,经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血,而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血[２].引起产后大出血的原因主要包括宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍等,其中以宫缩乏力最为常见[３].我院对２０１２年４月至２０１５ 年３月我院发生难治性产后出血患者７２例,３６例采用采用加压式宫腔阴道纱条填塞方法,３６例采用宫腔放置Bakri球囊进行止血,７２例均及时控制了出血,取得良好效果,本文对宫腔纱布填塞压迫止血和宫腔放置Bakri球囊压迫止血两种治疗方法进行比较分析,现报告如下: １ 资料和方法
１．１ 一般资料 选择２０１２年４月至２０１５年３月我院发生产后出血,排除合并严重肝、肾功能障碍、凝血功能异常者[４],经给予子宫肌壁及静脉注射缩宫素、,舌下含化米索前列醇,宫体注射欣母沛、持续子宫按摩等处理后仍有活动性出血,发生难治性产后出血患者７２例作为研究对象,果断采用了宫腔填塞方法止血. 根据随机原则法分组,A 组３６例,年龄２２~３８岁,平均年龄(２８．２５±５．３０) 岁;体重６４~７５kg,平均体重(６８．２０±３．４５)kg;孕周３４＋５~４＋２周,平均孕周(３９．５４±１．２５)周;出血量６５０~２２００ml,平均出血量(９２０．２８±１６０．９５)ml;其中初产妇１３例,经产妇２３例;剖宫产２６例,阴道分娩１０例.B组３６例,年龄２３~３８岁,平均年龄(２６．５６±５．４０)岁;体重５５~８４４kg, 平均体重(６５．３２±５．５０)kg;孕周３３＋５~４１＋４周,平均孕周(３８．２５±１．３２)周; 出血量６７５~２１５０ml,平均出血量(８６８．９０±１５０．３８)ml;其中初产妇１５例,经产妇２１例;剖宫产１３例,阴道分娩１９例, 对比两组患者年龄、体重、孕周、出血量、孕产次等一般资料,差异无统计学意义(p＞０．０５),组间具有良好的可比性.
１．２ 治疗方法 所有患者发生产后出血,均子宫肌壁及静脉注射缩宫素、舌下含化米索前列醇,宫体注射欣母沛、持续子宫按摩等处理后仍有活动性出血, 未能彻底止血,采用宫腔填塞方法止血.A组接受纱布填塞压迫止血治疗,剖宫产术中填塞方法:从子宫底呈Z字型依次填至切口处,充分估计还需用纱条长度,剪去多余纱条,用卵圆钳将尾部从宫颈口送入阴道大约２~３cm,然后将剩余纱条呈Z字型充分填塞子宫下段.见子宫壁被压薄,无出血,依次缝合子宫切口.术后行阴道探查,确定纱布尾端在阴道内.术中注意缝合子宫切口时切勿将纱条缝上;用力填紧宫腔,
不留空隙,术后阴道检查无活动性出血,检查纱布尾端在阴道内.阴道分娩填塞方法:以宫腔出血为主者,术者一手固定子宫底,另一手依次将纱布经阴道从宫底依次填满宫腔.填入时注意不留空隙,尽量填紧,腹壁可触及子宫体质硬,均匀,观察无活动性出血,B超探查宫腔无积血.对于多次阴道助产,软产道损伤严重,有活动性出血且量多无法短时间内完成缝合止血,生命体征不平稳时,继续将干纱布填紧填满整个阴道,压迫止血,必要时可用一手直接压紧阴道纱布止血,同时输血输液补充血容量,纠正休克,行各项相关检查,准确判断病情,挽救生命.术后常规应用广谱抗生素预防感染,持续静脉滴注缩宫素１２h.２４h后如无异常情况可取出纱布条.严密观察１h,如无异常出血可返回病房[５]. 取出时机及术后治疗:术后２４－４８小时在常规消毒铺巾下,同时缩宫素２０u加５００ml液体中静滴１０分钟后经阴道取出纱条.术后均常规选择足量有效抗生素预防感染,术后有６例３日内出现体温升高,最高３８．４度,产褥感染发生率为１６．７％,经继续抗感染治疗后,体温恢复正常,都能如期出院.产后４２天回访３２例,产褥过程好,子宫复旧好,无一例出现晚期产后出血.B组接受宫腔放置球囊压迫止血治疗.采用中林公司生产的双腔Bakri 球囊.
剖宫产术中放置:术者经腹壁和子宫切口放置,导管经宫颈内口置入, 助手将导管由宫腔拉出阴道外,通过宫腔及阴道的牵拉,将球囊底部接触宫颈内口,保证整个球囊进入宫腔,关闭子宫壁,将导管固定于产妇的大腿上,根据宫腔大小注入３００－４００ml生理盐水以膨胀球囊,观察引流导管无出血,关闭腹壁切口.阴道分娩者经阴道放置:根据超声检查评估宫腔容积,将Bakri球囊放入宫腔内,保证球囊完全通过子宫颈管和宫颈内口,将导管固定于患者大腿上,球囊注水,利用球囊的均匀压力压迫子宫静脉窦,以达到快速止血的目的.阴道填塞纱布固定宫腔球囊,连接引流管观察阴道出血情况.
取出时机及术后治疗:术后６h内静脉滴注缩宫素,腹部沙袋加压,以确保子宫收缩压迫膨胀的球囊.术后常规应用广谱抗生素预防感染,持续静脉滴注缩宫素１２h.根据宫缩情况于１２－３６小时间断放出球囊内的生理盐水,根据情况取出球囊.严密观察１h,如无异常出血可返回病房,无术后发热及感染迹象,都能如期出院.产后４２天回访３５例,产褥过程好,子宫复旧好,无一例产褥感染及晚期产后出血发生. １．３ 数据处理 所有数据均采用SPSS１８．０软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,t检验进行组间比较.计数资料以率(％)表示,卡方检验进行组间比较.p＜０．０５认为差异具有统计学意义. ２ 结果对比两组发现,B组患者球囊放置时间、止血起效时间、宫腔填塞物留置时间明显短于A 组,感染率明显低于A 组,差异具有统计学意义(p＜０．０５).对比两组再次出血率发现,两组间差异无统计学意义(p＞０．０５).具体数据详见表１.
表１ 两组患者止血效果比较
注:与A 组比较,?p＜０．０５
３ 讨论３．１ 产后出血是我国孕产妇死亡原因的首位原因[１],早期的诊断及及时恰当的处理是抢救常规的关键.在抢救生命的同时如何保留子宫将关系到产妇将来的生育功能和生活质量.近年来,随着高效抗生素、超声监测和一些新填塞材料的应用,宫腔填塞术又被临床所采用[６].提高产后出血的救治水平是降低产妇死亡的关键措施.对于４０岁以下年轻、无子女的孕产妇切除子宫要非常慎重.我院采用的宫腔填塞方法是治疗难治性产后出血的一种简单、快速、有效的方法,该方法可有效控制宫缩乏力、胎盘因素及软产道损伤等引起的难治性产后出血,为保留子宫保守治疗寻找到了另一可靠而有效的方法,进而降低了子宫切除率.通过宫腔填塞,使宫腔被充分扩张,宫腔内压力高于动脉压,从而使动脉出血停止或减少,宫腔填塞暂时止血后待机体发挥自身的凝血功能而止血.宫腔填塞还可刺激子宫肌层,引起子宫反射性收缩.宫腔纱布条填塞压迫止血法是一种传统的有效止血方法,不仅可争取产后出血宝贵的抢救时间,对保留患者的生育功能也具有重要的意义.Bakri球囊由硅胶制成,是针对产后出血专门设计的球囊,可通过外接引流袋能准确了解宫内出血情况,可有效控制静脉出血及毛细血管渗血,且该方法简单易行,止血快,技术要求低,能很快达到止血目的.
３．２ 对于应用常规保守治疗效果不佳的难治性产后出血,宫腔填塞是一种可靠而有效的方法,应用越早,止血效果越好,愈后也越好,特别是剖宫产出血大于１０００ml,阴道产出血量大于６００ml者,在应用其他保守治疗方法无效时应立即应用宫腔填塞压迫止血.即使在凝血功能障碍的病例中也可为下一步改善凝血机制而提供时间.否则,凝血因子丢失过多,发生凝血功能异常时,抢救的难度大大增加.对于阴道产后,因产程长、产妇体力消耗过多,继发性宫缩乏力,应果断采用宫腔填塞压迫止血,积极输血输液,纠正休克,出现凝血功能异常时,积极补充凝血因子及纤维蛋白原,纠正一般状况,可为抢救患者生命争取更多的时间.
３．３ 宫腔放置Bakri球囊压迫止血,填塞较易实施,一次性放入宫腔即可,特别对于剖宫产术后出血有独特的优势,避免了二次开腹止血的几率,避免了纱布条填塞时需反复进出宫腔的弊端,减少了感染的风险.球囊形状可随宫腔、阴道变化,宫腔受力均匀,不留死腔,取出前间断放出囊内液体,取囊操作相对容易.本研究比较了宫腔放置Bakri球囊和纱布填塞压迫止血两种方法处理难治性产后大出血的效果发现:宫腔放置Bakri球囊法止血操作时间,止血起效时间、宫腔填塞物留置时间更短,术后感染率更低,说明宫腔放置Bakri球囊在难治性产后出血的止血效果方面具有明显的优势. 综上所述,对于难治性产后出血的保守治疗,宫腔填塞是一种可靠而有效的方法,应用越早,止血效果越好,愈后也越好,宫腔放置Bakri球囊压迫止血在难治性产后出血的治疗中具有一定的优越性,副作用少,且创伤较小,值得在今后的临床工作中予以推广应用.
参考文献[１] 谢幸,苟文丽．妇产科学．[M]８版．北京:人民卫生出版社,２０１３:２１１－２１５ [２] 候红瑛．多学科合作救治严重产后出血中华产科急救电子杂志,２０１４,３ (４):２５４－２５７ [３] 杨雪梅,郭梅,陈晓黎,等．宫腔水囊压迫与宫腔纱条填塞用于产后出血的临床研究[J]．中华妇幼临床医学杂志(电子版),２００９,５(１):７５~７７． [４] 余凯,何莺,邓辉．水囊填塞术在产科出血中的应用体会[J]．赣南医学院学报,２００９,１(４):６００~６０１． [５] 李建蓉．产后出血子宫腔纱布填塞法止血治疗[J]．中国生育健康杂志,[ ２００９,２０(２):１１１~１１２． ６] 赵晓敏 王谢桐 宫腔填塞在产后出血中的应用．中国实用妇科与产科产科杂志２００９年２月第２５卷第二期１０６－１０８
论文作者:张亚凤 孙秋桥 门月玲 李红 张娜
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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