建立符合中医药服务运行特点的中医医院补偿机制，本文主要内容关键词为：中医药论文,机制论文,中医医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中医医院是医疗服务体系的重要组成部分，医疗服务和经济运行具有其特殊性。为充分发挥中医药服务的优势，中医医院的改革必须突出中医药特点和优势，补偿机制应有利于中医药特点优势发挥，体现中医技术劳务价值，调动中医药医务人员积极性。本文从公立中医医院的经济运行特点出发，分析了中医医院补偿机制存在的问题及各地改革经验，提出完善中医医院补偿机制的建议。 1 中医医院经济运行特点 中医药最早的服务模式是个体行医，汉代以来坐堂诊疗逐渐兴起，近代受西方行医模式的影响，逐步建立了以中医医院为主体的中医医疗保健服务体系[1]，且成为当前中医药服务的主要体系。然而，由于中医认知方法、理论基础及诊疗手段与西医迥异，中医医院的经济运行特点也有别于以西医为主的综合医院。 1.1 诊疗服务以医务人员劳务为主 传统中医药服务通过“望、闻、问、切”等手段得出病证诊断，以中草药和针灸、推拿等为主要治疗手段，主要依靠医生的知识、经验进行诊治，耗时长，人力支出是开展服务的主要成本。现代中医医院诊疗也借助检查和化验设备、开展手术治疗，但总体来看，中医医院收入中，检查、化验、手术等收入较低，支出结构中药品、人力成本占比相对高。根据2014年全国卫生财务年报，中医医院门诊收入中，检查、化验收入占比较西医医院低10.2个百分点，药品收入高13.1个百分点；住院收入中检查、化验收入占比较西医医院低1.3个百分点，药品收入高2.5个百分点。[2] 1.2 药品占比较高，成本高、耗损大 中成药、中药饮片与西药相比成本高、损耗多。一是种植药材的成本高，一茬药材成熟一般需要3年时间，如果遇到天旱等灾害天气可能大量减产。二是储存过程损耗大。医院药房的中药饮片都有不同程度的报损或耗损，报损是指经批准进入会计账目报销的、实际损失的中草药品种数和金额；耗损指因药品存放、配方误差及其他原因无法计算出准确金额的损耗。三是中药房运行人力成本高。西药房为成品，按处方取药；中药材需按处方称量、包装，根据药性、调剂与制剂的不同特点进行制药，中药房在操作人数、过程复杂程度上远超过西药房。[3，4]根据北京某三甲中医医院2009年对其药品收入和药房服务成本支出数据进行了成本核算，结果显示：虽然中药饮片药品加成率比西药、中成药高10个百分点，但收益率反而较低，收益率分别为10.4%、10.5%和2.8%。原因在于中药饮片药事服务成本高，每处方的药事服务成本西药、中成药、中药饮片分别为9.2元、7.2元和29.8元。[5] 1.3 医疗服务价格低，同一疾病次均治疗费用低于西医 中医服务项目占医疗服务项目比重小，且定价不高。我国2012版医疗服务项目规范中中医医疗服务项目数量远低于同类西医服务项目。针灸、推拿、敷贴是典型的中医非药物疗法。根据浙江省2012年的成本核算结果，针灸科直接成本中劳务成本约占50%，针灸类服务项目的收费标准低于实际成本30%以上，收费价格最多能覆盖标准成本的45%[6]；山东省2012年项目成本核算结果显示，各级各类医院的针灸类、中医综合类项目普遍亏损[7]。骨伤科是中医诊疗的传统强项，中医接骨具有创伤和副作用小的特点。上海市2014年中医骨伤科收费项目分为骨折手法整复和关节脱节手法整复等24个项目，收费单价在10～200元之间；西医骨折和关节脱位手术分类细，收费项目100余项，价格在780～5500元之间，还需使用高值耗材，因而治疗同种疾病比中医手法治疗的医疗费用高。 综上，中医手法治疗具有费用低、副作用小、创伤小等特点，发展中医医院既是传承我国传统文化的要求，也是降低医疗费用、惠及患者的需要。中医药服务以医务人员技术劳动为主，耗时长、人力成本高，然而当前医疗服务价格对人力成本的补偿不足，依靠药品和耗材加成、依赖现代设备的检查和化验等收入来弥补，补偿机制不符合中医医院经济运行特点，不利于中医药服务发展。[8]对中医医院的补偿不能等同于对医院的补偿，不能让中医医院依靠检查和耗材等来弥补运营成本，而应找准中医药服务的特点和优势，使补偿机制设计能促进中医药服务发展。[9] 2 典型省市中医医院补偿机制改革探索 公立医院补偿的渠道为财政补助和服务收费，财政补助涉及的要素包括补偿范围、补偿标准和补偿方式，服务收费涉及的要素包括收费项目、收费标准(即价格)和支付方式。针对中医医院补偿机制存在的问题，部分省市在深化医改的契机下，围绕着上述几个方面，开展了多种形式的探索。 2.1 提高财政补助 北京市建立了以考核结果为导向的财政投入倾斜机制。2009年，《北京市中医、中西医结合医院绩效考核管理办法》出台，考核内容包括中医医院基础建设、内涵建设、财务管理、医院管理、中医特色服务指标等，绩效考核结果将作为市、区(县)财政部门编制单位下年度经费预算的依据。财政部门按照考核结果确定得分等级，对中医医院编制内在职人员基本工资和国家规定范围内津贴在下年度部门预算中进行分级补助，具体是：考核成绩85分以上，财政部门按100%比例负担人员基本工资、国家规定范围内的津贴；70～85分财政投入比例是80%；60～70分是70%；60分以下是50%[10]。该补偿机制财政投入范围聚焦于人员经费，符合中医药服务人力成本高的特点，有利于缓解当前医疗服务价格对人力成本补偿不足的问题；同时，建立了补偿标准与中医药服务绩效考核结果挂钩的投入方式，激发中医医院提供和发展中医药服务的动力。经济运行数据分析发现，2008-2010年北京15所中医医院的服务量、总收入增加，收入结构改变：2008年财政投入为2.0亿元，2010年增至3.8亿元，增幅达90%；药品收入占总收入的比重，2008-2009年上升1.05个百分点转变为2009-2010年下降1.47个百分点，但中草药比重由2008-2009年下降0.88个百分点转变为2009-2010年上升1.81%个百分点。[11] 上海市公立医院补偿机制市级、区县层面存在差异。对市级中医医院的基本支出补助政策和以西医为主的综合医院无异，人员经费为医院在编人员国家基本工资的50%，公用经费按照差额事业单位公用经费综合定额标准(1500元/人年)和在编人员数进行补助；项目补助方面在基本建设投入上给予了一定程度倾斜，对“十五”、“十一五”期间医院基本建设补助，综合性市级医院(含一般专科医院)的投入比例是70%，中医医院的补助比例是90%；同时设立了中医三年行动计划项目。各区县中，浦东新区通过对中医医院的中医服务项目进行成本核算，出台了《浦东新区中医药服务特色专项补助试行方案(2011年)》，遴选了20种临床常用中医非药物治疗项目和中药饮片，财政补偿额度为各遴选项目收费标准的10%～15%。上海市对市级医院财政投入政策侧重于基本建设和科研发展，有利于中医医院整体发展，但对促进中医医院办院方向、中医药服务发展的作用相对较弱；浦东新区实施中医药服务专项补助后，区属中医药服务项目开展率2012年年底比2011年提高了38.9%；2013年，中药饮片量比2011年提高了29.5%，中药饮片比2011年增长了59.6%，增速高于上海市服务量增长率。[12]补偿资金虽来源于财政，但要获得补偿必须通过中医药服务，对医院提供中医药服务的刺激作用强。 在公立医院试点改革省市中，浙江省除中药饮片外，取消西药、中成药加成；取消药品加成带来的损失主要通过提高诊疗费、手术费、护理费等医疗服务收费的方式来弥补。综合医院通过增加服务量、手术量、护理服务量等基本能弥补亏损，但中医医院在这些方面提升空间有限，减少收入的实际补偿率大约为70%；宁波、嘉兴等地对中医医院给予专项财政补偿，即对中医医院每个门诊处方补贴8元，住院床位每天补助15元。[13]深圳市取消了医保目录所有的药品加成，中医医院实行包括中药饮片在内的全部药品零差率销售，医院维持经济平稳运行受到很大挑战。深圳市卫生计生委拟采取由财政对中医医院亏损进行兜底的举措，同时建立中医药服务考核制度。[14]两地的做法都是针对改革出现问题而采取的非常态举措，补在医院而不是中医药服务，有利于维持改革期间医院平稳运行，但对促进中医办院导向上作用较小。 2.2 增加服务收费 增加服务收费的方式有提高服务单价和增加服务数量。针对医疗服务价格与价值偏离程度大的问题，各地都在不同程度上进行医疗服务价格调整，但调整幅度不大。以上海为例，按照“小步走、不停步”的原则，综合考虑中医服务成本、社会承受能力等各方面因素，对医疗服务项目价格逐年进行调整。2014年中医及民族医诊疗类共有8大类148项，按照2014年调整项目价格与2010年的差值，乘以2013年的门急诊、住院服务频次，得出中医服务项目调价增额为945.1万元，占当年医疗服务收入的比例不到1%，调价所带来的收入增加额小。因医疗服务价格调整要兼顾其对多方面的影响，价格调整过大如无医保或财政支持，势必会加重患者负担而影响中医药服务利用。从另一个角度来说，即使对中医药服务项目价格进行较大调整，中医服务项目与同类西医服务项目相比，价格差异还是较大。一位知情人士在访谈中提到，即使中医服务项目价格提高到成本价格，医院还是有选择西医服务的倾向，因为西医手术费定价高，加上耗材费等，西医服务项目的收益远高于中医，难以改变“中医西化”的困局；有的医院出现采用中医疗法但“套用”西医诊疗收费编码，以提高医疗收入。 重庆市主要从支付制度改革入手，扩大医保报销范围、提高报销比例以提高中医药服务的利用。为鼓励参保人员到公立中医医院就诊，重庆市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的参保人员在三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次，即三级中医医院执行二级综合医院起付标准，二级中医医院执行一级医院起付标准。扩大中医药诊疗服务项目的报销范围，自制的中药(含民族药)制剂、医药传统特色明显和较高疗效的诊疗服务项目，按规定定价并报人社局论证后，列入医疗保险用药范围。医保范围内的医院自制中药制剂，视为中药饮片，纳入医疗保险基金的支付范围，按甲类支付；中药煎药费纳入医疗保险报销范围，按甲类支付。提高医保支付标准，住院和特殊疾病门诊治疗使用医疗保险范围内的中医诊疗项目、中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，政策报销比例城乡居民医保提高10%，职工医保提高2%。[15] 3 建立符合中医药服务特点的补偿机制 中医医院补偿机制应符合中医药服务特点，财政投入、医疗服务价格和支付方式调整应互为补充、相辅相成。基于中医医院经济运行状况欠佳、中医诊疗特点等原因，我国在财政投入方面对其基本建设、学科建设等项目投入采取了一定程度的扶持政策。然而，目前中医医院日常运营面临的主要压力是医疗服务价格偏低、人力成本支出上扬，财政投入补助不够。在当前的卫生筹资体系下，公立医院的补偿应当以服务收费为主，财政补偿主要起到补充和导向作用，且根据中医药服务考核结果补偿人力成本，使中医医院补偿机制起到促进中医药服务发展的作用。 3.1 正确衡量人力成本的价值，通过价格调整增强中医医院自偿能力 调整中医药服务价格，缩小中、西医服务项目间的差距。不少省市虽然在调整中医药服务价格，但幅度普遍不高，应逐渐缩小中医与西医服务项目的价格差距，并且转变医疗服务价格形成机制，扭转中医医院因为经济因素出现西化的倾向。目前医疗服务价格调整思路是西医思维，即按照人力成本、物耗及风险来制定价格，无法真正体现中医药服务价值。以中医接骨治疗为例，中医接骨所需时间10分钟，按照人力成本来测算仅计算10分钟的人时成本；西医手术的学科特点需要多名医护人员联合工作，手术时间即使最高水平的医生也需要几个小时。而价格形成机制中，人力成本主要计算服务标准时长，知识和经验主要体现在不同职称的标准薪酬上，中西医服务模式的差异无法在定价体系中体现出来，此外，西医服务在检验化验、耗材等其他的渠道可获得一定收益。因而，医疗服务价格调整，人力成本的测量应充分考虑中医药服务特点、知识和经验的权重，使中医药价格调整切实能带动医务人员积极性、给医院带来一定的收益。 3.2 适度提高医保预付总额和支付比例，加快按病种付费进程 医保支付政策一方面要与价格调整政策同步，保障医院补偿来源平稳；另一方面要起到激励患者使用中医药服务的作用。建议实行总额预付制度的地区适当提高中医医院医保总额额度，将中医医院发展增速、调价增量等政策因素作为“非协商因素”，支持中医发展。二是提高医保支付比例，可减少因中医药服务价格提高而造成的服务量减少，激励患者选择中医药服务。重庆市扩大中医药诊疗服务项目报销范围、鼓励自制制剂列入医保支付范围、提高医保支付比例和支付标准可借鉴。三是积极探索按病种付费。长远来看，在基于服务结果的支付方式下，同种疾病不管采用何种治疗手法，相同疗效下，医保支付价格应该相同。这种支付方式将使“简、便、验、廉”的中医药治疗手法充分显现，“中医西化”现象将得到根本转变。 3.3 提高基本支出投入比例，将财政投入与中医药服务综合评价结果相挂钩 首先，明确财政补偿的作用。财政投入能起到支持中医医院发展的作用，但不是补偿的主要渠道，财政补偿的作用应体现在导向方面。其次，财政投入要改变“重物轻人”的思想，盲目保障基本建设和设备而造成医疗资源浪费；受2015年出台的工资制度改革和事业单位养老保险制度改革等新政策的影响，医院经济运行当期收支平衡被打破，财政投入应补在人力成本上，调动医务人员积极性，提高中医医院当期收支平衡能力水平。再次，财政补偿方式不宜采用按编制人员或床位数定额投入的方式，避免出现干多干少一个样；浦东新区按服务量进行补偿的办法仅考虑了数量，缺乏对质量、费用水平等其他指标的考核。北京、上海、重庆均已出台了中医药服务考核指标体系，但仅北京的财政投入与考核结果挂钩。建议财政补助与包括中医药服务量、服务质量、次均费用等指标在内的考核结果挂钩，发挥财政投入的正向激励作用。