张月花 余姚
（浙江省余姚市第三医院 浙江余姚 315400）
【摘要】目的：探讨、分析流浪精神病人的特点及其存在护理风险的原因，为改进护理风险管理提供依据。方法：分析近几年流浪精神病人护理缺陷和医疗纠纷产生的原因，回顾相关措施的实施情况及效果。结果：通过多年的探索与实践，提高了护理人员的法律意识和慎独精神，增强了识别流浪精神病人护理风险的能力，规范了护理行为，使流浪精神病人的护理缺陷和医疗纠纷逐渐减少，提高了流浪精神病人的回归社会率。结论：护理风险管理是回避护理风险，减少流浪精神病人护理缺陷和医疗纠纷的有效途径。
【关键词】流浪精神病人；护理；风险管理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）03-0089-02
随着经济和社会的发展，我国的城市流浪乞讨人员救助管理制度经历了一个复杂的演变过程，由“收容遣送”转变为“救助管理”，其中从管制到救助、从强制到自愿的转变体现了现代社会文明的进步。同时交通的日益便利，人口的流动性显著增大，流浪精神病患者也呈现显著增长的趋势，加上流浪精神病患者肇事、暴力犯罪发生率是一般人群的5倍，导致流浪精神病患者的住院人次在近年内有显著的增长。而实际护理上流浪精神病患者存在住院周期长，言语沟通困难，行为稳定性差，个人生活自理能力差，伴躯体疾病者高等现实问题，从而导致护理缺陷隐患大；而风险管理是一种管理程序，指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估并采取正确的行动的过程。风险管理的目的在于对那些会导致上述人员损伤的潜在危险因素进行确认、评估以及采取正确的措施，防止或减少护理缺陷的发生。此类患者入院时存在的护理难点为：
1.收集疾病资料困难，言语沟通困难，大多患者长期流浪，表现违拗，进行治疗、检查、护理操作困难。
2.生活不知自理，表现懒散，个人卫生极差，衣着脏乱，蓬头垢面，有些患者甚至随地大小便，不穿衣裤，睡觉不上床，吃饭不用筷子，有捡拾垃圾的习惯等。
3.绝大多数患者还伴有不同程度的躯体疾病等，且主诉不明。患者因流浪而背景不清楚，如有无犯罪前科或其他特殊背景都无从知晓，一些告知签字制度无法落实。特别是有些患者入院时思维贫乏和散漫，易被表象掩盖，把一些模糊可疑的情况作为疾病的症状，给正确的询问和判断增加了难度。
4.入院后住院不安心 患者流浪成习惯，不服从医院因管理需要而设置的秩序维持及护理管理上所带来的约束，外逃欲望强。
针对以上护理难点，执行如下风险管理：
1.入院时的护理流程：
（1）入院时需经过卫生清洁，流浪精神病患者由于长期露宿街头，个人卫生极差，做好入院时的卫生处置至关重要。应检查有无体虱、头虱。包括理发、淋浴、剪指甲及更衣。同时在淋浴时应从头到脚全身各部位仔细检查，不得有遗漏、内伤，还应患者有无皮肤传染病、伤口及褥疮等，发现异常及时向医生汇报。
（2）入院后马上测体温、脉搏、血压。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并在三天内完成各大常规检查，以便及时排除有无躯体疾病及传染性疾病等。
（3）注意危险物品的收缴工作，如发现有刀、剪、绳、带、打火机等应全部收缴，交护送人代回或登记保管。
2.住院期间护理流程：
（1）住院期间督促养成良好的生活习惯，如每日坚持洗脸、洗脚，女性患者清洗会阴，定期洗澡。督促如厕，衣服随脏随换，按时作息，督促遵守医院的各项规章制度，接受医护人员的指导，并与医护人员密切配合，服从治疗管理，安心住院、修养。关心患者的冷暖，及时增减衣服。
（2）保护性约束护理：如遇患者严重疾病，必须卧床休息，而病人极度躁动不合作者；急性精神疾病发作，幻觉妄想丰富，行为极度紊乱，冲动伤人，而药物或其他治疗尚未收效者；消极意念及自伤行为极为严重者。可考虑给予强制保护。保护最好在单人房间进行，每1h更换体位和姿势，以免发生褥疮、肢体麻痹及擦破伤，并认真交班，做护理记录。保护前须经医生批准，下达医嘱。保护时必须有专人负责，防止其他病人伤害。
（3）饮食管理：护士应充分了解病人以往的饮食习惯观察病人平时的进食情况，对于改善病人饮食状况，既保证病人营养成分摄取充足，也应避免过量，督促养成规律用餐习惯，防止抢食及暴饮暴食。
（4）服药管理：此类患者经过药物调整后，往往能收到较好的效果。通过药物治疗，可有效改善患者的精神症状。
（5）心理护理：首先护理者应平等对待流浪精神病患者，树立正确的收容救助理念，充分认识到对流浪患者的管理救治是一项“为政府分忧，为群众解愁”的光荣任务，是对家庭对社会的无私奉献。从而做到不因救助患者的身份不同、背景复杂而歧视患者，推诿患者，或者降低服务标准。相反，要有同情心，更加真诚地关心爱护他们。
3.管理协同流程：
（1）在患者住院期间，与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任合作，如解决患者急需解决的问题吃饭等，尊重患者的人格，保护患者的隐私，护理操作尽量不采取强制措施;其次，认真询问，注意态度、语气，把握分寸，循循善诱，鼓励患者开口说话，想方设法让病情充分暴露，从而了解和掌握患者的部分病史资料及思维变化。然后，细心观察，掌握患者的一般表现，了解其情感变化，是否有冲动伤人行为或悲观自呆等危险因素存在，以提高护理人员警惕性。
（2）有些病人因交流困难，如讲方言，工作人员不能听懂时，建立病人协同机制，成立一个病人互助小组。通过此方法可帮助一些患者说出自己的具体联系方式，以便工作人员尽早完成个人资料收集。
（3）病人精神症状恢复，意识清醒后，能准确说出家庭住址的，通过护士——责任护师——主管医生——病区护士长——科主任的途径，联系救助站送其返家，使其早日与家人团聚。
通过有效执行上述风险管理，我院自2013年1月至今已收治流浪精神病患者68例，目前在住19例，期间有住院早期冲动伤人行为，但均未造成严重后果；发生2例外跑未遂，无自伤、自杀等恶性行为事件；未发生医疗纠纷事件。1例疑似肺结核患者至今仍单间隔离处理。因躯体原因死亡1例，该例住院时间仅三天，死亡原因为多器官功能衰竭。由救助遣返原籍26例，有家属来院接返17例，再发住院5例。实践提示通过有效的风险管理对流浪精神病患者存在住院周期长，言语沟通困难，行为稳定性差，个人生活自理能力差，伴躯体疾病者高等现实问题均得到有效的解决，从而降低了护理隐患，大大提高了流浪精神病患者社会回归。
【参考文献】
[1] 陈小璇.流浪精神病患者的监护与救助[J].法制与社会.2010年14期
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[3] 高守杰，刘艳秋.城市流浪乞讨人员救助管理现状与建议[J].社会福利.2004年03期
[4] 丁运安，徐进.对流浪精神病人开展救助的几点设想[J].社会福利.2006年10期.
论文作者:张月花,余姚
论文发表刊物:《心理医生》2015年2月第3期供稿
论文发表时间:2015/9/29
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