万海静
济南市第三人民医院 山东济南 250132
摘要：透析治疗给广大终末期肾病（ESRD）患者带来福音，挽救了无数尿毒症患者的生命。但是目前越来越多的透析患者出现精神心理问题而影响了生活质量，甚至危及患者生命。这一问题也成为大家普遍关注的社会问题。本文就透析病人的精神心理问题、引发因素及其应对策略作一综述。
透析治疗作为终末期肾病的替代治疗，可以起到维持肾脏功能延长生命的作用，但由于透析患者需要长期依附于这种治疗方法（血液透析或腹膜透析），而且在日常生活中他们的饮食、液体及药物的摄入，甚至一些正常的生理要求都要受到严格的控制，难以像正常人一样生活，此外，社会、家庭及医疗费用也会给患者带来巨大压力，长期以来患者会不同程度地产生抑郁、焦虑等精神心理问题，这些精神心理问题的出现不仅对透析患者的生活质量造成极大威胁，而且也妨碍了工作、家庭和社会。何静等研究发现在血液透析患者生活质量的影响因素路径中，心理健康对血透患者生活质量的标准化回归系数为0.601，而生理健康的标准化回归系数为0.466。可见心理健康对透析病人生活质量的重要性。
1. 常见的精神心理问题
近些年来我国对透析患者心理障碍方面的研究已日益受到重视，周安琪早在1993年就报道了较大系列透析患者心理障碍情况的调查，发现有85.11%的透析患者存在不同程度的心理障碍，其中以抑郁和焦虑最常见。抑郁现已被认为是透析患者的一项独立的致死因素。
1.1 抑郁
抑郁是终末期肾病（ESRD）患者维持性透析治疗过程中最常见的精神心理问题。许多研究报道20%-49%的透析病人会发生抑郁，其中大部分患者是血透病人。
抑郁是以情绪低落为主导症状并至少持续2周，多数伴有下述症状：对日常活动丧失兴趣，精力明显减退，精神运动性迟滞或激越，自我评价过低，联想困难，反复出现轻生的念头，失眠，食欲不振，性欲明显减退等。
抑郁主要由现实丧失或预期丧失引起。透析治疗对于任何人来说，都不是一件愉快的事，多多少少都伴随着丧失（loss），所以多数透析患者都会产生不同程度的抑郁情绪，并随着病情的轻重和治疗效果的不同而有所差异，严重者可出现自杀行为。
王咏梅等对100例血液透析患者采用Zung抑郁自评量表进行问卷调查分别评分并进行比较分析，结果发现：100例血液透析患者有53例存在着不同程度的抑郁症状，并且抑郁与透析年限、文化程度、经济状况等因素相关。透析年限≤1年的患者抑郁发生率高（P<0.01）；文化程度低的患者抑郁发生率高（P<0.05）；不同经济状况的患者抑郁发生率不同，经济状况差的患者抑郁发生率高于经济状况好的患者（P<0.01）。
抑郁一方面可导致病人自身情绪低落、兴趣丧失以及精力下降，导致社会参与率下降，对治疗丧失信心、对治疗的依从性变差。抑郁病人认知功能的损害可影响病人的记忆力，而记忆力下降可影响病人就医和对药物治疗的依从性，使治疗质量下降。另一方面抑郁还可以引起疾病的恶化，进一步阻碍社会回归。有研究显示，抑郁是心血管事件发生的独立危险因素。引起抑郁的具体原因不清，普遍认为抑郁常常与“丧失”有关，如肾功能丧失、失去了健康、在家庭和工作单位失去了地位、丧失经济来源以及性功能等。因此，改善透析病人的康复状况就需要关注病人的心理状况，特别是抑郁状态，并通过积极治疗病人的疾病，改善生理功能，积极地寻找病人抑郁的原因，为病人康复创造条件。
1.2 焦虑
焦虑是透析患者经常出现的心理问题。焦虑是一种常见的情绪反应，是一个人在感受到疾病威胁时产生的恐惧与忧虑，是一种与危险有关而又不知所措的不愉快体验[8]。腹膜透析置管、血液透析造瘘及透析各种并发症的出现使身体外表发生改变，性功能丧失或改变，工作能力和体力的减退，医疗费用昂贵等，都会给患者带来种种焦虑。
1.3 依赖心理
透析患者大都存在着依赖心理，对自己的日常行为、生活自理能力失去信心，自己有能力做的事情也不愿去做，等待别人服侍，行为变得被动顺从，情感脆弱。透析患者的这种被动依赖心理不利于疾病的控制，如果家属一味迁就他们的依赖心理，则难以培养他们与疾病斗争的信念。
1.4 睡眠障碍
失眠、不宁腿综合征、睡眠呼吸暂停是ESRD患者中常见的睡眠障碍。香港的Sing Leung Lui等对179名中国持续性非卧床透析（CAPD）患者进行调查发现其中110名（61%）患者存在睡眠障碍，最常出现的睡眠障碍的类型是入睡困难（74.5%）、夜间易醒（68%）、清晨觉醒过早（68%），并且大部分睡眠障碍的患者存在睡眠呼吸暂停。睡眠障碍与诸多因素有关，Sing Leung Lui[16]等调查发现其中焦虑、抑郁等心理因素和骨关节痛等躯体症状与睡眠障碍紧密相关。
骨关节疼痛是透析性骨关节病的常见症状。慢性肾功能衰竭、长期透析的患者，由于体内β2微球蛋白排出障碍，在体内蓄积并沉积于骨关节周围组织，引起骨关节淀粉样病变，出现以慢性关节疼痛为主的临床首发症状，占25%～50%，主要累及肩关节。疼痛严重者可以影响睡眠。
不宁腿综合征是周围神经病变的早期症状，发病机制迄今仍不十分清楚，多数学者认为某些中分子物质在尿毒症患者体内蓄积对周围神经有毒性作用。表现为睡眠时出现下肢深部发痒、针刺感、蚁爬感，以至双腿不停地交替摆动。症状严重者可以影响睡眠。
睡眠呼吸暂停，通常认为与代谢性酸中毒有关，或过度换气导致体内酸性物质减少，即发生呼吸节律的改变或引起不规律的呼吸抑制。另外，尿毒症毒素或其他代谢异常亦可以影响呼吸调节。
1.5 悲观绝望
随着透析次数增加，病情不断加重，身体状况进一步恶化，原有的希望逐渐破灭，而长期的饮食控制、反复抽血检查，加之经济困难，患者感到绝望，对透析治疗由希望到失望再到绝望，从而产生放弃治疗的心理。
1.6 性功能障碍
透析病人性功能障碍的出现与心理问题在一定程度上互为因果。ESRD患者性功能障碍的原因尚未完全明了。众多的心理问题，锌的缺乏，自主神经病变，阴茎血供的改变，荷尔蒙分泌障碍，下丘脑一垂体一性腺轴功能障碍，甲状腺功能亢进及抗高血压药物，抗抑郁药的使用均可引起性功能障碍。ESRD患者如出现性功能障碍可以导致更加严重的情感问题和婚姻内部冲突，加剧患者的抑郁和治疗的不依从性。
2. 心理问题的引发因素
2.1 疾病因素
由于肾功能为不可逆性损害，患者一旦了解到除肾移植外，透析是维持生命的最后治疗方法，而它只能代替正常肾脏的部分排泄功能，不能代替肾脏的内分泌和维持水、电解质、酸碱平衡的功能，患者往往产生绝望、恐惧心理。其次，长期透析多存在身体水肿、皮肤苍白干燥、脱屑瘙痒、色素沉着、头发脱落等外在形象改变，大部分患者还伴有性功能减弱、性功能减退的改变，因而容易产生自尊受损、羞耻感、抑郁等心理变化。再者，血液透析治疗中的反复动静脉穿刺给患者造成一定的心理压力、各种透析急性并发症和远期并发症的出现常导致患者紧张和丧失信心。
2.2 生物学因素
国内外有研究显示ESRD患者的心理问题存在相关的生物学基础。1992年Alarcom等研究发现肾衰竭患者继发性甲状腺功能亢进可致焦虑反应。Driessen在1995年研究提示继发性甲状腺功能亢进在认知障碍为附加特征的抑郁症状群发生中可能起重要作用。Everett KD报道抑郁患者与透析间期体重增加过多直接相关。
2.3 经济因素
昂贵的透析费用是透析患者的沉重负担，一旦无法支付治疗费用随时面临生命危险。
2.4 社会因素
良好的社会、家庭支持对血透患者的身心健康具有直接保护作用。
3. 应对策略
3.1 宣教
以各种形式针对不同的患者进行宣教。可以开展尿毒症学校或者专科护理门诊，建立一套宣教模式，采用抑郁量表定期对患者进行评估，制作调查表了解每个阶段的患者最需要宣教的内容。①针对不同阶段的患者进行不同的宣教②选出透析效果较好、文化程度比较高、热心的自愿者对其他患者进行宣教；③采取多种形式进行宣教如：印发透析知识、预防保健等内容的宣传手册；④对于准备进入透析阶段的患者，带患者参观透析室，消除患者的紧张恐惧心理，给予介绍透析的方法、基本常识、必要性和各种注意事项。
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3.2 充分发挥社会和家庭的支持作用
要充分调动和发挥社会和家庭的支持作用。和患者的工作单位沟通，尽量使患者能自食其力重返社会，回归社会不但能使患者得到固定的经济收入，而且能使患者意识到自己的价值所在，从而消除负性情绪；向媒体呼吁使社会各界在精神上、物质上给予关心帮助和支持。有些患者因长期受疾病的折磨和精神上的压力，经济负担过重及社会因素的影响使他们表现出沮丧、绝望、消极倾向，需要交流倾诉，家人及医护人员应该耐心倾听，减少患者的隔绝感和孤独感。针对患者的具体情况，我们医护人员应指导患者学会心理自我控制与调节，保持良好的心理平衡和情绪稳定，正确对待疾病。
3.3 坚持体育锻炼
有文献报道，活动能力与患者的自评生活质量及情绪状态、社会功能都有关。抑郁的患者由于心情的原因导致活动较少。长期不活动可能导致很多不利后果，是病死率增加的独立危险因素。活动能力与患者的预后有关。抑郁通过影响活动，影响生活质量，进而影响患者预后。合理增加活动，能够减轻抑郁，提高生活质量。每天30min的散步、园艺操作这样强度的活动对于慢性肾病患者是适宜的[24]。
因此鼓励长期透析的患者坚持适当的体育锻炼是必要的。加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，增加抵抗力，改善疲乏无力状态。鼓励患者在治疗之余听音乐、读书、看报，向其讲解体育锻炼有利于疾病的恢复和改善糖的利用等健康教育知识，并鼓励、指导患者参加适当的体育锻炼，如做体操、散步、气功等，协助脱离患者角色。自觉参加社会活动和坚持体育锻炼可以使其摆脱焦虑、忧郁、社交退缩等负性心理情绪，以良好的心态配合治疗，进而提高生存质量。
4. 小结
透析患者出现的的抑郁、焦虑等精神心理问题，不但影响患者的社交和生存质量，而且还影响临床治疗效果，甚至恶化或加重躯体疾病。早期认识透析患者的精神心理问题，有助于从生理一心理一社会角度全面理解患者的病理状态，合理的干预对改善透析患者生活质量、提高依从性和降低远期死亡危险十分重要。因此，透析患者的情绪问题应引起临床医护人员甚至全社会的高度关注，以便早期进行有针对性的干预，改善透析患者的负性情绪，这对疾病的康复和预后有重要意义。
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论文作者:万海静
论文发表刊物:《健康世界》2018年26期
论文发表时间:2019/3/11
标签：患者论文; 抑郁论文; 心理问题论文; 病人论文; 因素论文; 睡眠论文; 生活质量论文; 《健康世界》2018年26期论文;