新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题及对策建议，本文主要内容关键词为：过程中论文,对策论文,新型农村论文,医疗制度论文,建议论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
建立新型农村合作医疗制度是切实解决三农问题、统筹城乡经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平、减轻医疗负担、解决因病致贫、因病返贫具有重要作用，是构建和谐农村社会的“助推器”，是农民致富奔小康的“加速器”。2004年11月份以来，龙湾区在蒲州街道、永兴街道、沙城镇开始试点，目前，试点工作进展顺利，共有68398人参加农村合作医疗，参保率达到95％以上。试点的镇（街道）的农民得到实实在在的好处，农民的医疗经济负担有所减轻，初步探索了新形势下建立农村合作医疗制度的新路子。为了解新型农村合作医疗制度实施现状及存在问题，为新型农村合作医疗制度全面实施提供决策依据，我们对前期试点工作进行调查研究。
一、前期试点工作的做法与成效
1、深入调研，制订实施方案。在深入调研的基础上，制订、出台了切实可行、具有较强操作性的《龙湾区新型农村合作医疗部分镇（街道）试点工作方案》、《龙湾区新型农村合作医疗实施细则》，对开展新型农村合作医疗工作原则、目标、要求和资金的筹集、使用、管理等方面作出了明确规定，为试点工作顺利实施打好先决基础。
2、完善机构，建立运行机制。区政府成立了以分管区长为组长的龙湾区新型农村合作医疗试点工作领导小组，并专设办公室，核定事业编制，落实工作人员，具体负责组织、协调、新型农村合作医疗制度的日常工作。3个试点镇（街道）也成立了新型农村合作医疗工作领导小组办公室，作为区合作医管办派出机构，具体负责辖区内农村合作医疗日常业务工作，为新型农村合作医疗工作制度实施提供了领导和组织保障。
3、广泛宣传，营造工作氛围。为使新型合作医疗制度深入人心，采取各种形式广泛宣传，造浓宣传氛围。把农村合作医疗目的讲清、政策讲透、内容讲明，为农民群众解疑释惑，积极引导农民自愿参加合作医疗，使农村合作医疗工作得到广大农民群众的支持和拥护，保证新型农村合作医疗稳步健康发展。
4、健全机制，确保运作有序。重点健全三大机制。一是服务机制。制定了《龙湾区新型农村合作医疗报销暂行办法》、《龙湾区新型农村合作医疗报销操作流程》，做为报销依据和操作规范，并尽可能方便农民报销。规定除镇（街道）合医办有专人负责住院农民医疗费报销外，每个村指定一个村干部（报帐员）作为专门联络员，负责代理本村医疗费报销工作。二是管理机制。根据《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）》和《浙江省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，制定了《龙湾区新型农村合作医疗基金管理制度》，设立了龙湾区新型农村合作医疗基金专用帐户，专户储存，专款专用，确保基金只用于对参合对象大病住院医疗费用的补偿。为方便农民结报，镇（街道）合医办同时设立农村合作医疗基金专用帐户，区合医办分批预拨农村合作医疗基金，用于镇（街道）农村合作医疗办向参合对象发放报销费用。镇（街道）合医办每月同区合医办核对报销材料及基金使用情况后，将基金的财务收支执行情况分布于众，接受群众监督。三是监督机制。区、镇（街道）合医办定期向区新型合作医疗试点工作领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情、监督的机制。各镇（街道）成立由相关部门与参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查基金使用和管理情况，要求审计部门定期对农村合作医疗基金开支、管理情况进行审计，确保农村合作医疗基金的整个运作过程规范透明。
二、存在的主要问题
政府为提高农民医疗保障水平，组织引导支持开展农村新型合作医疗，个人、集体和政府多方筹资，建立了以大病统筹为主的互助共济的农村新型合作医疗制度，但农村基层干部和群众表现出的热情并不是很高，在我们深入基层调研过程中，感受尤为强烈，抽样100户农户满意度调查，满意的19.7％不到，基本满意37％，其他的是无所谓，由此可见我们的工作仍同群众的要求存在一定差距。从调查情况来看，主要存在以下七个方面问题。
1、宣传力度不够。一些农民对新型合作医疗好处认识不足，前期宣传主要以镇（街道）、村委会为主，宣传方式内容比较单一，力度和频率不够，宣传材料入户率不高，有的是因为村干部上门收钱时才知未知此事，未参保农户心中普遍存有疑虑，对政府信任度不高，怕政策变卦，有种观望现象。一些参保农户因为是由村集体统一出资，由于村两委工作简单出资了事，参保农户认为是村集体的事情，更没有真正了解有关制度、政策，农民对新型合作医疗的认识比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不清。报销程序和手续不明，报销时票据和证件材料不全，增添了工作中不必要的麻烦，工作效能低下，造成抱怨情绪。调查显示仅有30％农户知道医疗费报销所需要手续，47％农户根本不知道，对报销医药费金额是怎么计算的，70％以上农户回答有点不清楚或不清楚。甚至发现许多上门做宣传的村干部自己也不清楚，简单解释“交钱后看病就有报销”。对于报销的比例、门诊和住院的区别，还有就诊不同医院、报销比例也不同等等问题造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生超乎想象的差距。还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，担心小病不能受益，这些因素均影响了农民参保积极性。虽然表面上参保率较高，但实际上由于是大部分集体出资的，隐盖了农民参保的真正积极性和实际参保率。
2、基金来源不够稳固。从基金筹集情况来看，在各级政府的正确引导下，工作开展比较顺利，从3个试点镇（街道）的情况看，大部分村的农民个人出资部分都由村集体统一支出，参保率较高，但与农民自愿出资要求不相一致，也不能培养村民的互助共济意识。同时，这也给部分经济薄弱的村、家庭收入偏下的农民带来较大的压力，不利于新型农村合作医疗工作的长期稳定发展。另外，从农民心理角度分析有病的争着参加，无病的“自愿”不参加。还有部分外出经商、办企业或务工的，不便或无法享受此项制度带来实惠，从而降低了他们及其家庭成员的参保积极性。新型农村合作医疗基金筹集原则是：财政拨一点、集体出一点、农民支一点，其标准为每人每年53元以上，其中个人出资20元以上，村集体5元以上，镇（街道）补助5元以上，区财政补助10元，市财政补助8元，省财政补助5元，并且逐年增长。但运行半年以来，各级财政配套资金到位情况不够理想，个人支出仅占30％左右，大部分为集体经济支出，直接弱化了新型农村合作医疗支撑力。
3、受益面不够广。一是农民报销补偿率较低。从目前的报销情况来看，平均住院费用是10133元，但平均补偿金额只有1282元，住院补偿率只有12.65％，绝大部分由个人自负，明显低于省定的25％标准。从今年上半年情况分析，以统筹解决农民大病医疗费为制度本意，而直接受益人数仅为参保总数5％不到，农民承担费用偏重，资金沉淀较多。原因为我区农民在附一医、附二医等省、市级公立医院住院治疗占绝大部分，达到79.5％以上。按报销实施细则，每段报销比例要下降10％—15％，核算下来，住院补偿率只有区级医院标准的1/2或1/3。尽管在区级医院、镇（街道）卫生院住院补偿率都超过了25％，但总的平均起来就显得过低了。其次为对医院监控滞后，医生对农民在诊疗项目及用药选择上，使用非医保药品及自费诊疗项目的比例偏大，平均22％，特别是住院费用在6000元以上的大病医疗费用，不符合规定的费用占35％，最高的达42％，自费用药比例过高，列入报销结算额就大大减少。二是医疗费报销的起付线、封顶线不科学。起付线太高，农民担心小病无受益，影响农民的参保积极性，封顶线太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题。另外，在补偿服务环节上手续过于繁杂，由于镇（街道）没有专职人员，经常碰不到经办人，怨声载道。有过报销的农民普遍反映，“真是出钱容易、拿钱难”，有的农户要到医疗医院补助药清单，要往返走几趟，既费时又费钱。
4、管理制度不健全。一是信息化管理滞后。由于医疗机构同医疗办还没有建立统一信息网络平台，目前，我区医疗费报销采用手工结报，农民拿着出院发票、清单到镇（街道）合作医疗办申请报销，审核人员凭有关文件规定逐项进行审核后予以报销，不但工作效率低下，手续繁锁，且在报销过程中易受人为影响，在报销范围和额度上产生因人而异的情况容易发生，容易出现工作上的差错，有失公平，招致群众不满。因此，只有通过建立一套简便、科学、有效的农民缴费机制和基金监督机制，才能保证合作医疗基金的安全运行，各相关部门应定期检查、监督使用和管理情况。二是监督机制不到位。如财政补助资金未到位、部门监督工作未到位、资金运行公开制度未到位等等。调查表明，目前试点镇（街道）和有关村对新型合作医疗报销情况没有较好实行公开公示制度。农民对这方面都有公示医药费报销情况的要求，有些农民群众对政府主办的“好事”尚存疑虑，担心监督管理是否有效，资金是否安全，制度是否持久，合医办是否办事公正，并要求此项工作做到公正、公开、透明。
5、定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店价格，农民反映较为强烈。据调查，当前农村医疗费用中药品费用一般占到70—80％。我们在调研过程中并没有发现定点医院违规购进药品的现象，但相当一部分药品价格大大高于市场药店却是不容回避的事实。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，有的地方仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。患同样疾病到个体诊所、乡镇卫生院和市区大医院、区级卫生医疗机构诊疗，使用同样药品依次为1倍递增，还不包括检查费等等，农民抱怨“药费太贵”是列于农民对新型合格医疗“不满意的原因”之首，占46.3％，担心看不起病，其次有19.4％的农民担心“政策缺乏连续性”。
6、合作医疗管理机构办公经费不到位。调查发现，我区大部分镇（街道）的合作医疗管理机构没有专门拨付的办公经费，各镇（街道）合作医疗机构经办机构各有一名兼职人员，但无专职人员，影响了工作正常开展。按国务院办公厅转发的通知规定，“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。事实上，乡镇根本无力解决办公经费，但依照规定又不能从基金中支取，区财政又没有稳定的拨款机制。2004年至今财政对这方面投入几乎为零，2004年全区卫生方面投入150万元均为区卫生事业经费，导致了全区去年财政实际投入比上年减少5％，致使我区卫生专项经费不到位不落实。因此，新型合作医疗的投入应纳入财政预算，建立完善的财政投入机制，保证工作的正常运转。
7、农村大病医疗救助基金尚未建立。“大病”家庭仅靠合作医疗补助是难以缓解其家庭经济困难问题的。由于财政困难等原因，目前我区除对农民低保对象实行免交或由财政统一交纳外，农民大病在新型合作医疗补贴外的费用都由患者自己负担，由于农村合作医疗的报销比例较低，无法缓解其家庭经济困难问题。建立新型农村合作医疗制度的难点在筹集资金，多方筹集资金也是各级政府明确资金筹措之一。调查表明，一些村集体经济出资都是执行政府的规定，真正属于社会捐献的还没有出现。
由此可见，建立新型农村合作医疗制度并建立长效机制是一项长期的工作，需要付出艰苦的努力，对此应有足够的认识。当前出现的问题，我们认为其原因主要是：政策宣传不够深入，工作认识不到位，农民民主互助共经济意识较弱及医疗监管机制不健全所致。
三、对策建议
（一）提高对新型农村合作医疗制度认识。一是要充分认识建立新型农村合作医疗制度的艰巨性和复杂性。实施新型农村合作医疗的工程量大，涉及面广，各镇（街道）、村经济发展情况也不均衡，实施新型农村合作制度应因地制宜、因村制宜，可采取不同的模式，以满足不同发展程度的行政村合作对医疗保障需求。二是正确认识新型合作医疗制度的性质。新型农村合作医疗制度增加了政府筹资责任，突破了原有村级社区限制，提高了社会化程度，从某种意义上讲，是原有社区型医疗保障与社会医疗制度之间的过渡形式，是农村社会医疗保障制度的初级形式，是建立农村合作医疗保险制度的发展方向。三是新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，推进这项工作要贯彻自愿、互助、服务的原则，坚持农民以家庭为单位自愿参加尊重农民意愿，不搞强迫命令，坚持合作医疗制度的互助共济性质，坚持公平、公开、公开，规范操作，加强监管，坚持便民利民，真正让农民受益。
（二）加大政府对新型合作医疗支持力度。建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题统筹城乡区域经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，促进农村社会经济协调发展，全面实现“两个率先”具有重要的意义。目前在农民对新型农村合作医疗没有足够认识和信任度，参加意愿不十分强烈的情况下，要将新型农村合作医疗这一民心工程办好，目前处在起步阶段，应充分保证政府的介入力量和程度，以确保政府为民办实事的诚心。
据有关资料表明，2006年中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人10元基础上再增加10元，省、市也在这基础上也有一定程度增加，因此区财政应当对农村合作医疗的投入纳入财政大盘中予以统筹考虑，安排专项补助资金投到新型农民合作医疗补助，并在财政增长上同步增加，真正让农民享受到公共财政资源，不提高农民的缴费标准、不增加农民负担。同时，要进一步完善新型农村合作医疗管理运行机制，积极探索建立稳定的筹资机制，切实加强对合作医疗基础监督。各级财政要安排专项资金对新型农村合作医疗给予支持。除省、市对参加新型农村合作医疗的资金专项转移支付外，区财政按每人10元予以补助，镇（街道）要予以配套，财政状况较好的镇（街道）可适当提高资助标准。各级财政在增收节支的同时，切实调整财政支出结构，确保所应负担的新型农村合作医疗资金、专项资金，及时足额到位。同时，尽快建立健全新型农村合作医疗机构，明确人员编制及经费。
（三）进一步完善新型农村合作医疗制度。一是扩大报销范围。根据医疗市场的变化和疾病病种多样性和复杂性，扩大报销范围，调动农民参保积极性。二是及时调整补偿标准。以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度是新型农村合作医疗补偿标准确定的基本原则。因此要及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支，以提高农民受益程度。三是逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。从当前的情况看，进一步完善区内医疗单位药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价，最大限度地让利于农民还是有可能的。在定点医院应设立明白药房、放心药房、平价药房，尽量使医药价与市场同价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担，让参保农民就医得到更多的实惠。四是因地制宜对农村特定群体提供帮助。如结合计划生育政策，从尊重女性、关爱女性的角度出发，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策，继续在全区开展育龄妇女健康服务活动；对儿童实行一些免费保健服务等，对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参保率。
（四）进一步改善农村医疗机构基础条件。一是调整优化农村卫生资源。要加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全区、镇（街道）、村级医疗卫生服务体系和网络。要加强区疾病预防控制中心建设，重点加强乡镇卫生院建设，每个镇（街道）要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个村级卫生室（不包括个体诊所）。加快农村卫生体制改革，打破部门和所有制界限，引进竞争机制，综合利用医疗卫生资源，推进农村药品和供应和监督网络建设，并采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长，为农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。多渠道筹集资金，重点加强镇（街道）、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。
二是增加农村卫生投入。加大卫生支农力度是吸引农民参加合作医疗的有效途径。目前我区大部分乡镇卫生院医疗设备投入不足，药品周转资金短缺，加上各种原因造成的卫生员素质偏低，无法对病人及时做出正确的诊断，难以满足群众的需要。引导农村村级卫生服务机构，向社区卫生服务中心方向转变。大力加强农村社区卫生服务站建设，合理调整农村社区卫生服务网络体系，强化管理，使农村社区卫生医疗服务站的基础条件、管理水平和服务功能有新格局，为新型农村合作医疗提供有效的载体和平台。
三是加强对医务人员的培训，提高服务质量。调查资料显示，农民生病首选镇（街道）、村医院（卫生室）的80％，主要原因是“距离近，便捷”。因此，要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，培养农村需要的医护人员，鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强市、区、镇（街道）、村卫生机构纵向业务合作，不断提高镇（街道）、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能就近就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证及时就医，努力做到让农民“小病不出村，大病不出镇（街道），疑难重病不出区”，从而减少农民群众医疗费用负担。
（五）不断提高管理水平。要本着一切方便群众、简便手续、高效运行的原则，建立规范的运行机制，当务之急是要完善审核报销程序，争取服务到村、一月一报。要建立精简、效能的管理体制，将机构网络、人员网络延伸到村，每个镇（街道）、村都要专人负责，完善资金管理政策，做到资金的收、管、用方面保证透明、公开。要让农民充分信任，要做到在制度、手段和信息的透明和畅通。建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化、网络化管理。要实行信息化、网络化管理，农民就医实行“即医即报”。审核工作由计算机自动进行，既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，也减少农民往返奔波之苦，取信于民。因此，应将实现新型农村合作医疗网络化管理作为重要工作来抓，尤其区、镇（街道）信息化建设，实现计算机联网，通过网络来管理农民个人的缴费、就诊、报销等资金运作的各项资料。
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