团体人身险风险控制中的核保管理，本文主要内容关键词为：人身论文,风险控制论文,团体论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着国民经济快速发展，我国团体险发展也是突飞猛进。根据2004年的数据，达656.09亿元，占总保费的24.85％，增速达到35.4％，而且这是在保险市场的阶段性低迷情况下取得的①。但是，从利润角度看，团险的发展则不容乐观，几大保险公司的数据表明，目前团险基本处于亏损边缘。
一、国内团险核保管理存在的问题
关于上述现象有各种解释，其中有一种所谓“团险贡献规模，个险贡献利润”的说法广为流传。但是根据国际比较，我们发现这种说法基本是站不住脚的。团险能否盈利与团险本身没有必然关系，国外有主营团险的公司，如美国的利保互助、瑞典的斯堪的亚集团，一样的财源滚滚。团险盈利与否关键在于公司的管理水平，尤其是与处于风险控制核心地位的核保管理水平有关。目前，国内保险公司团险的核保管理存在诸多问题，主要表现在以下几个方面：
(一)核保方法不匹配
1．考查几大保险公司团险核保现状，发现基本上是在复制个险的风险点分析方法。核保人员往往是只见树木不见森林，精力被纠缠在某些具体的个体成员上。如果说对小团体此种方法还勉强有效的话，对大型及中等团体则基本是不可行的，囿于精力与信息详细度，往往会导致该重点关注的风险没有关注，而一些具体的个体风险又很难深入调查。
2．尽管团险的精算、组织架构和销售管理都呈现与个险不同的特点，现行的核保管理制度往往还有个险管理的影子，从而导致核保管理与其他环节间还不能做到无缝衔接。
(二)核保管理的适应性不够
1956年温德尔·史密斯正式提出市场细分的概念，将客户根据地理、人口、心理、行为等进行划分。团体客户往往差别度较大，不同规模、不同行业、不同年龄构成、不同地区的客户需求与风险状况均不同，这就决定核保应当有一定的适应性，至少在地区、规模、险种上给予核保人员一定的核保考量调整权。但是，目前大部分保险公司出于种种原因，往往给出统一的规定，导致团体风险状况与风险分析的错配，从而影响了风险定价以及相应的风险控制措施的制定。
(三)核保人员水平有限，公司后援支持不到位
团体险比个险面临的情况更为复杂，风险分析时考虑的因素更为广泛，往往涉及精算、行业、财务、法律法规、税收等知识，对核保人员综合素质与经验要求更高。目前保险公司这方面人才奇缺是一些引进的核保制度无法充分发挥作用的重要原因之一。同时，目前保险公司团险方面的资源往往不能实现共享，而团体险又恰恰对经验数据及既往案例有很强的依赖性，从而导致即使核保人员考虑到了风险，却由于缺乏量化的、经验性支持而不能做出恰当的风险处置。
(四)实践中存在执行打折扣现象
目前还存在着有规不循的现象，这个问题在团险经营领域表现得更为突出。笔者在一些保险公司调研时与其基层公司核保人员交流，发现往往是风险低的团体基本自动核保通过，风险高的团体承保条件领导决定。这种不重视专业的现象，导致核保规定基本形同虚设，从而导致了风险的隐藏与累积。根据中国人寿2005年报，其意外险、健康险达108.67亿元，团体人寿业务12.57亿，而后者的给付与赔付率则达81.23％，前者达63.01％，若仅算团体业务会更高；平安团体人身险保费收入70.54亿，其支付、赔付率也比较高②。
(五)其他管理制度与核保管理制度有冲突之处
在实际的核保管理运行中，可能存在其他制度的制约问题，如销售管理制度的规模考核会直接构成对核保的压力；也可能存在其他制度协调问题，如核赔管理制度中的信息传递滞后问题，会使得核保的数据支持不能同步；还存在相关制度的缺失问题，如过程管理、医疗机构合作的缺失，导致核保缺乏强有力的风险控制工具。也就是说，如果把风险控制看作整体的话，核保管理作为核心环节，要充分发挥作用，还有赖于其他环节的大力支持。
二、存在上述问题的主要原因
(一)个险的市场主导地位造成的配置倾斜
目前市场上主要的保险公司无论从规模、利润还是核心竞争力方面考虑都视个险为主导，将团险置于从属地位，从而导致公司资源配置、制度配套、发展规划方面事实上的向个险倾斜，这或多或少造成了团险核保管理制度的不匹配。目前，许多公司团险核保管理方面的人员配置、研究投入也都很有限，导致这方面的进展也比较缓慢。
(二)核保人员对团险风险的理解还存在差距
团险的基本特点是单笔业务的整体性、成员的低逆选择性、保险需求的个性化和承保条件的可谈判性。正是由于这些与个险不同的特点，要求我们核保人员核保时，更应关注团体的组织结构、行业、规模及外部环境等团体特征。目前，由于自身素质及实践经验缺乏，许多核保人员对团险的理解与把握能力较低，从而影响了团险的风险控制。
(三)价格战思维定势形成，创新能力受压制
在团险上规模战略指导下，市场形成价格战思维定势，加上团体客户本身谈判能力强，为竞争需要放弃风险控制，对隐含风险等闲视之的行为时有发生，从而导致有规不循大行其道。同时，以价格为中心的竞争，久而久之使保险公司失去风险匹配创新能力，不能识别投保团体的“虚假需求”③、挖掘投保人的“真实需求”，进行差异化竞争，从而对核保管理的发展形成了事实上的压制。
三、加强核保管理，提高风险管控水平的建议
(一)核保制度和核保方法与团体险特点的匹配
1．应当制定、贯彻前伸核保制定。团体险与个险不同，团体客户情况不像个体客户可以标准化作业，团体客户千差万别，其承保条件，包括费率、特别约定、除外责任均可谈判。因此在前期客户沟通阶段核保人员就应该介入，核保人员应当制定相应的资料搜集方案，对客户的风险点做全面的分析，对报价给出风险提示并提出风险控制建议，如除外责任等。同时对客户提出的特殊要求进行评估，协助制定服务的特别约定。对于老客户的续保业务，则还要搜集往年的保单信息，如理赔、变更等，给出年度报告，作为信息搜集工作的一部分。当然，基层公司可以根据规模、风险程度制定介入的深度，但前伸介入必须有一定的强制性，否则等到后续签约阶段交由核保人员审核控制风险，实践中基本已起不到实质性作用。
2．整体核保的方法应当引入。目前实践中核保人员主要采用个险规则对团体成员逐个核保或对团体按单险种核保，而销售人员对同时投保多个险种的团体往往是计算综合保费。因此，两者在业务协同上存在问题，需要做大量的沟通工作，从而分散核保人员的精力，也不利于从整体上把握投保团体的风险。
3．由于投保团体千差万别，核保规则的适用性也很重要，尤其是在中国地区经济文化差异大的情况下。因此核保制度保持一定的弹性，基层公司保有一定的地区、险种调控权很有必要。另外，与基本制度配套，也可建立黑名单制度，对后验赔付不正常的客户、经手核保人员、经办机构进行重点关注，从而更有效地分配核保资源。
(二)建立适合团体险的风险点分析体系
团险的风险点分析与个险着眼点不同，一般要从整体上把握：有合规性的审核，如团体与子团体的认定、投保率、在岗审核；有人员规模与行业考量，如规模团体的危险分散效应、危险行业的限额额度；有人员构成与险额分布考查，如年龄分布、性别分布及险额占比限制。对具体险类还应有扩展的考量，如意外险的团体流动性、生活环境等，健康险的体检结果、区域医疗环境等。
保险公司可以根据团险特点从上述角度出发建立风险分析体系。同时为了量化对比与动态分析，也可建立因素分析模型如下④。
R=A F[α1][,1]F[α2][,2]…F[αn][,n]
其中R为某地区某团体险种的赔付率，F[,i](i=1，2…，n)为风险点因素指标值，A为调整系数，α[,i](i=1，2，…，n)为风险贡献度，α[,i]值越大说明总风险对因素F[,i]的敏感度越大，该因素越值得考查。
该模型的计量形式为⑤：
ln R=ln A+α[,1]lnF[,1]+α[,2]lnF[,2]+…α[,n]lnF[,n]
通过回归分析，可以做显著性检验，也可求出α[,i](i=1，2，…，n)的值。
(三)建立核保支持系统与相关配套制度
要做好风险控制工作，除了核保自身制度外，还需要一些外围的支持。比如，团险由于本身需求差异较大，单个核保人员凭个人阅历很难找到合适的参照案例，会给核保工作尤其是新单核保工作带来一定的难度。因此把各地区、各规模、各行业、各险种下的成功典型核保案例建立成可检索的库很有意义，核保人员可以通过关键字进行检索，快速查到类似的既往分析与方案作为辅助。另外像核保调查系统、核赔数据支持系统、过程管理系统都应建立，作为核保工作的支持系统。同时，为了有效进行前述模型回归分析，还需建立与之相适应的信息归档制度以及统计指标体系。为了使得上述制度、系统的有效运转并不断发展，还应当建立相应的考核奖励制度，使得核保人员有动力去认真分析风险、认真总结案例。
(四)更新理念加强与公共机构合作
由于目前保险公司对医疗机构缺乏直接有效的控制关系，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理认定，使得承保中的许多假设难以成立，也限制了风险控制措施的采用。
因此我们可以学习美国健康保险的管理经验，引入管理式医疗，建立HMO(Health Maintenance Organization)——“医疗保健组织”新模式。首先，建立多层次、多模式的医疗合作关系，与相关医疗机构建立利益共享、风险共担的机制，提高风险控制能力。其次，要把工作重点放在健康教育上，强化预防措施，开办戒烟、减肥等健康项目，注重对疾病的早发现、早诊断、早治疗。另外，公司也可以与其他社会公共机构建立联系，充分利用公共资源，如安全生成部门、劳动部门、卫生防疫部门等。
(五)建立内部虚拟分保管理制度，显化风险成本
目前，保险公司团险费率浮动权往往在销售部门，由于市场竞争与业绩考核的压力，其经常仅根据几年甚至一年的数据将承保费率大幅下浮。事实上标准费率的拟定往往是在大量长时间数据基础上制定的，有其科学依据，在大样本情况下基本是准确的。而基层公司根据少数几年数据厘定费率实际上是一种赌博行为，隐藏了很大风险。但基层公司管理层出于侥幸心理，往往会向核保人员施加压力，使得风险控制软约束化。因此，实践中必须施加硬约束，建立一种虚拟分保制度，在公司系统内部强制比例分保，收取分保费率。从而使得隐藏风险成本显化，并在系统内分散风险，保证产品的精算基础。当然实行此制度也要求对基层公司进行分类，根据既往业务质量厘定分保费率，起到奖优罚劣的作用。
(六)建立培训认证体系，加强核保力量
如前所述，团险对核保人员的综合素质要求比较高，因此应建立相应的培训与认证体系，有利于核保专业力量的培养，保证上述制度的贯彻。同时，目前核保实践中，有些公司探索将基层公司核保权限与机构脱钩，而与核保人员层级进行捆绑，这一方面有利于风险额与风险分析能力的匹配，另一方面也有利于体现核保人员价值，值得借鉴。
总的来说，跳出核保看核保，也许承保管理更能准确表达风险准入的含义。其实，从某种意义上讲，承保管理是一个系统工程，其中核保体系是其核心，配套支持体系、人员配备、机构合作是基础，考核奖励制度则是自发展性的保证。只有各个子系统正常运转，承保管理这个大系统才能发挥作用，从源头上做好风险控制，提高团险的业务质量与社会效益。
注释：
①同期个险与银行保险同比增长则只有3.05％和0.05％。
②此处采用的数据均来自中国人寿、平安集团在香港公布的年报。
③是指脱离真实保险保障需求的行为，此类需求往往容易导致返回手续费、提高保证收益、短期内退保不扣费等非合理要求，从而使得业务质量下降和虚假繁荣。
④采用指数模型，一方面是因为实践中各个风险点对赔付率不会有绝对性影响，而且影响变动度比较平缓，另一方面是因为指数模型属内嵌线性模型，便于作计量回归分析。