张承珺
（浙江大学医学院附属儿童医院 浙江 杭州 310000）
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0294-02
脐炎系因断脐时或出生后处理不当，脐残端被细菌入侵、繁殖所引起的急性炎症，亦可由于脐血管置保留导管或换血时被细菌污染而导致发炎。可由任何化脓菌引起，但最常见的是金黄色葡萄球菌，其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌等。脐带创口未愈合时，爽身粉等异物刺激可引起脐部慢性炎症而形成肉芽肿。由于普遍对脐部的消毒、护理的重视，脐炎在城市中已较少见，但在边远山区和农村仍不少。国内的情况是，在医院出生的脐炎发生率<2%，而在家分娩的则高达21%。严重时可导致败血症、脐周围脓肿、脐源性腹膜炎。轻者脐轮与脐周皮肤轻度红肿，可伴少量浆液脓性分泌物，重者脐部及脐周明显红肿发硬，脓性分泌物较多，常有臭味。可向其周围皮肤扩散成腹壁蜂窝组织炎、皮下坏疽，或向邻近腹膜蔓延而导致腹膜炎；也可沿尚未闭合的脐动脉管腔蔓延引起败血症甚至脓毒血症或顺动脉近端蔓延发展为阴囊或大腿深部脓肿；如动脉壁的结缔组织广泛受累可导致腹膜炎。若沿脐静脉蔓延，可引起脐静脉炎，局部皮肤及皮下组织可发红、发硬；可造成多发性肝脓肿、化脓性血栓性门静脉炎，以后可发展为门静脉高压症、肝硬化。慢性脐炎常形成脐肉芽肿，表现为一小的樱桃色肿物，表面可有脓性溢液，可经久不愈[1]。我科2013年5月收治1例严重新生儿脐炎引起腹膜炎、败血症，导致感染性休克，多功能脏器衰竭，经过积极抢救和治疗最终不治的病例，现将护理报告如下。
1.病例介绍
患儿，男，10天，因脐部红肿2天于2013年5月3日入院。患儿G1P1，孕39+3周，单胎剖宫产，无窒息抢救史。2天前无明显诱因下出现脐部发红潮湿，无脓性及血性分泌物，无发热抽搐，无少吃少哭少动，至新昌人民医院就诊，诊断为新生儿脐炎、新生儿蜂窝组织炎、新生儿败血症？收入院，给予青霉素治疗无好转，脐部红肿加重，为进一步治疗来本院就诊。入院查体：体温38.5℃，心率154次/分，心律齐，心音正常，呼吸48次/分，血压82/62（69）mmHg，体重3250克，身长50cm，头围35.0cm，双肺呼吸音清，无啰音，腹部紧张，脐周直径约10cm皮肤红肿，无明显渗出，肝肋下1cm，脾肋下未及，肠鸣音2次/分，肌张力正常，原始反射可引出。血常规（5月2日新昌人民医院）：白细胞计数19.4*109/L，淋巴细胞28.2%，中性粒细胞51.1%，血红蛋白147g/L，血小板计数629*109/L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血气分析（5月3日）中血糖11.3mmol/L，考虑与患儿刚进奶有关，无明显酸碱电解质平衡紊乱，无特殊处理。入科后告病危，给予新生儿监护，给予凯福隆联合优立新抗感染治疗，脐部换药处理，暂予禁食补液，进一步完善相关检查，如血培养、病原体DNA（G+/G-）、胸腹片等检查明确诊断。5月4日患儿入院后予松解包被及解热贴退热，体温仍有38.0℃左右，无气促发绀，禁食中，无呕吐，仍腹胀明显，呈板状腹，脐周直径约15cm皮肤红肿，无明显渗出，肠鸣音明显减弱，无抽搐。血常规中白细胞、CRP升高，提示感染加重。脑脊液检查示潘氏球蛋白定性试验+，未提示颅内感染。胸腹部立位片提示：两肺纹理增多，腹部改变（两膈下未见游离气体，肠道散在充气，部分肠管扩张，未见明显液平，肠间隙不宽，腹脂线欠清）请结合临床。改用美平联合稳可信抗感染，丙种球蛋白支持治疗，患儿出现尿量减少，伴全身水肿，查肌酐<44.2μmol/L，尿素5.07mmol/L，予扩容、速尿利尿、多巴胺小剂量维持，地塞米松静推，输注血浆，全身水肿较前好转，尿量增多。5月6日患儿再次出现水肿及尿量减少，伴肌张力明显增高，有角弓反张迹象，予鲁米那静推，碳酸氢钠纠酸扩容及两次速尿利尿后仍无小便，查尿路B超未见尿路梗阻，考虑感染扩散，病情危重，转NICU进一步治疗。监护室立即予置辐射床抢救，美平联合稳可信抗感染，速尿泵注利尿，禁食，静脉高营养支持，鲁米那镇静，多次复查血气提示代酸、高钾，持续无尿，血压不稳定，全身瘀斑逐渐增多，予纠酸、补钙、扩容等治疗，SPO2不稳定，予呼吸机SIMV模式支持，SPO2稳定在80～90%左右，患儿家属了解病情后要求放弃治疗及抢救，停止治疗，二十分钟后患儿宣布死亡。死亡诊断：(1)新生儿败血症(2)腹壁蜂窝组织炎(3)腹膜炎(4)感染性休克(5)呼吸衰竭(6)肾功能衰竭(7)高钾血症(8)代谢性酸中毒。
2.护理
2.1 血培养采集
入院后在脐部护理及使用抗生素之前采集血培养及脐部分泌物做培养和药敏试验。严格无菌操作，避免杂菌污染。
2.2 维持正常体温
提供中性环境温度。给予松解包被、洗温水澡、解热贴外敷等处理，新生儿一般不用药物降温。
2.3 保证营养供应
禁食时通过静脉补充能量和水分，必要时输注全血或血浆。
2.4 保证有效静脉用药
抗生素现配现用，遵医嘱准时分次使用，以维持抗生素有效血浓度。观察药物疗效。遵医嘱正确使用免疫球蛋白、稳可信等药物静脉刺激性强，注意保护静脉，从远端至近端，提高静脉穿刺成功率，必要时尽早行中心静脉置管。
2.5 清除局部病灶
脐局部可用3%过氧化氢液洗涤后，再用5%聚维酮碘溶液消毒，一天2～3次，保持局部干燥即可。在轻症处理上辅以抗生素溶液局部湿敷，常用红霉素或头孢拉定等，若有波动感应及时切排。保持脐部清洁干燥，避免尿液污染脐部，沐浴时及时做好脐部护理。
2.6 银离子抗菌敷料治疗新生儿脐炎
经常规处理后，用银离子抗菌敷料（爱康肤银）换药：局部用消毒棉签蘸取碘伏把脓液清除干净，再用生理盐水洗净碘伏渍，然后用5ml注射器抽取生理盐水对准脐部脉冲式清洗2次，最后裁剪大小合适的爱康肤银抗菌敷料填充在脐部，盖上无菌纱布，每日一次。
优点：减轻疼痛，敷料内含银成分在创面经氧化后形成活性银离子，发挥抗感染作用，能加速创面愈合，且敷料不会产生碎屑而影响伤口愈合，避免伤口再次机械性损伤。患儿感觉舒适，减少换药次数和时间，提高医护人员工作效率[2]。
2.7 密切观察病情，发现异常及时处理
2.7.1症状体征的观察：监测体温，观察面色、精神反应、哭声、生命体征、血氧饱和度、血压、大小便、脐部红肿、分泌物进展等情况。
2.7.2并发症的观察：患儿出现如体温异常，少吃少哭少动等可能为败血症，如腹胀、腹肌紧张、腹部触痛等可能为腹膜炎，如持续发热、面色青灰、脉搏细速、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、四肢厥冷、皮肤有出血点等感染性休克，及早与医生联系，积极处理。
2.7.3观察药物疗效：抗生素应用后病情无改善、反复或恶化，及时与医生沟通，适当调整抗生素。万古霉素可造成听力、肾脏损害，输液速度宜慢，保证输注1小时以上，监测尿常规及听力检查。
2.8 情绪支持
本病例患儿的死亡，将会带给家长巨大打击，与家长沟通时应多安慰，认真听取家长的陈述，耐心解答。关心患儿，给患儿以抚摸，尽可能使其有安全感。
【参考文献】
[1]赵正言.实用儿科护理学[M]//实用儿科护理学.人民卫生出版社, 2009.
[2]北京儿童医院.实用儿科学[M]//实用儿科学.人民卫生出版社, 1977.
论文作者:张承珺
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/25
标签：患儿论文; 新生儿论文; 败血症论文; 静脉论文; 红肿论文; 敷料论文; 抗生素论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;