昆明医科大学附属延安医院儿科 云南昆明 650051
摘要：目的：为患儿建立良好的静脉通道，探讨NICU科经外周静脉穿刺中心静脉置管的护理措施。方法：对21例NICU患儿经外周静脉将PICC导管置入上腔静脉进行输液，通过制定、实施、规范安全置管护理制度，严格执行经外周静脉穿刺中心静脉置管的操作、维护及并发症的预防、处理的整个流程，真正达到安全使用经外周静脉穿刺中心静脉置管。结果：21例患儿全部置管成功，完成所有的治疗疗程，无l例出现药物外渗及组织坏死。结论：对NICU新生儿行PICC置管，并且实施有效、正确的导管护理可减少患儿反复穿刺的痛苦，顺利完成静脉高营养、及所有治疗，提高NICU患儿抢救成功率及生存质量。
关键词：新生儿重症监护室；PICC导管；操作要点；护理干预
【abstract】 objective：for the children to establish good venous channel，discusses NICU department via peripheral venous puncture center venipuncture nursing measures.Methods：21 cases of NICU patients via peripheral vein to PICC catheter placement to infusion，superior vena cava through the formulation，implementation and standardize the system of nursing safety，strictly implement the central venous catheter peripheral venipuncture operation，maintenance and prevention and treatment of complications of the whole process，really achieve the safe use via peripheral venous puncture center venipuncture.Results：21 cases of children with all catheter，successfully complete all the treatment，no drug exosmosis（l）and tissue necrosis.Conclusion：line of NICU newborns PICC catheter，and implement effective and correct catheter nursing can reduce children painful repeated puncture，complete vein high nutritional value，and all treatment，enhance NICU with rescue success rate and quality of life.
【key words】 NICU；PICC catheter；Operating points；Nursing intervention
PICC是经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheters，PICC）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法[1]。目前因经外周静脉穿刺中心静脉置管术具有创伤小、留置时间长（15天-1年）、并发症少等优点而在国内外临床被广泛应用[2]，而且是唯一一项可以由护理人员独立操作的中心静脉置管术。NICU患儿由于病情重、年龄小、体重低、血管细等，再加上高渗营养支持治疗对血管的损伤，给穿刺带来很大的困难，同时也增加了患儿的痛苦。因此，建立良好的静脉通道，是保证治疗顺利完成的前提。我科自2013年5月开始，对NICU患儿采用PICC置管进行治疗，取得了良好效果，现报道如下。
l资料与方法
1．1一般资料
2013年5月一2014年10月我院共收治NICU患儿2l例，其中男14例，女7例。年龄2天～5天，平均体重1350g。所有病例均早产儿、低出生体重儿。2l例患儿均采取PICC置管术进行治疗。
1．2方法
1．2．1材料均采用吴朗公司生产的PICC导管，导管型号1.9Fr×40cm，全部导管均为单腔导管。
1．2．2术前准备向患儿家属告知置管的必要性、实施过程及可能出现的并发症，签署知情同意书，根据穿刺需要准备用物，包括PICC管配套盒、尺、无菌敷贴、肝素生理盐水、无菌手套等。
1．2．3 PICC置管方法患儿取平卧位，穿刺侧手臂外展90。，首选贵要静脉，测量导管插入的长度（从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节在向下至第三肋间隙），然后建立无菌区，进行穿刺点的消毒，预冲导管。扎止血带，进行静脉穿刺，见回血后撤出针芯，送人导引鞘，置人PICC管，置人导管10一15 cm之后，移去导引鞘，再用力均匀缓慢地将导管全部置人静脉，并在导管尖端到达肩部时将患儿下颌贴近肩部，以免导管误入颈内静脉；移去引导钢丝，修剪导管长度，回抽回血后用生理盐水脉冲式冲管并用肝素生理盐水正压封管，用碘伏清洁穿刺局部皮肤，固定导管。覆盖无菌敷料。最后进行X线检查，确定导管尖端位置并做好记录。
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2结果
本组患儿中一次置管成功19例，两次置管成功2例。21例置管患儿全部行x线检查确定导管尖端位置达到上腔静脉下的1/2或1/3（T3-T4）。发生并发症3例，并发症发生率14．28％。主要并发症有静脉炎1例、导管堵塞1例、穿刺点渗血l例，均采取相应护理措施顺利完成治疗。置管时间最长33d，最短17d，平均20.5 d。拔管后导管尖端培养均为阴性。
3护理干预
3.1 制定规范的导管维护操作流程
遵循美国静脉输液实践标准的经外周静脉穿刺中心静脉置管维护指南[3]，制定经外周静脉穿刺中心静脉置管后维护技能的各种相关操作制度和操作规程，对各种操作步骤做出具体的规定，内容包括日常维护、各种并发症观察与处置、堵管等处理。
3.2 PICC 置管后预防感染的护理
感染发生的主要原因是无菌操作不严格、穿刺点污染、导管接头污染、静脉滴注的药物污染、血行种植、患者的免疫缺陷等[4]。PICC 在人体内留置的时间与护理质量有很大的关系，而影响PICC管在人体内留置的时间主要取决于是否感染。因此，要严格执行无菌、规范操作，对置管操作及导管维护的护士需要经严格的培训并考核合格后才能进行操作。对于PICC 置管后预防感染的护理，应该从PICC置管开始，在PICC 置管过程中要避开局部感染灶，因为皮肤上的细菌可经导管与皮肤形成的隧道移居到患者体内导致感染。在进行PICC置管的过程中，对穿刺点皮肤必须严格消毒，消毒范围在穿刺点上下各10cm，两侧到臂缘，置管24 h内我科采用无菌纱布覆盖、包扎、固定，并随时评估穿刺点是否有出血、敷料是否潮湿。必要时用冰袋冰敷穿刺点，抬高患肢并制动24 h，若有渗血需立即更换。置管24 h后更换敷料，如无渗血、血肿改用无菌透明贴膜。更换敷料或贴膜时，先从下往上撕揭敷料或贴膜，从穿刺点开始向外消毒周围皮肤，用安尔碘消毒3遍，待干后再贴无菌透明贴膜。导管固定要牢固，以免活动后导管脱出。贴膜常规每周更换l～2次。严密观察为穿刺点周围红、肿、痛，严重的有脓性分泌物等感染情况。
3.3 PICC 置管后穿刺点渗血、水肿的护理
在进行PICC 置管时的静脉选择不当，或在穿刺后的护理不当，易出现渗血和水肿。因此在穿刺前应该先了解所要接受PICC 置管者的血小板检查结果，并选择一条弹性相对较好的血管进行穿刺，在进行完穿刺后要压住穿刺点3min 左右，并限制患者在24h内PICC 置管部的活动。临床表明穿刺侧肢体水肿，大多是大量输液后导致液体回流障碍所致，应采取平卧位并抬高肢体60°，避免侧卧于穿刺侧，同时帮助患儿做局部按摩，促进血液循环。每班交接测量双肘上2cm 臂围与维护单对照，尽早发现水肿情况。
3.4导管堵塞的预防及护理
导管堵塞常常表现为输液速度减慢或停止，无法抽到回血、无法冲管。使用高粘度大分子药物及时冲管，在输液过程中经常巡视，及时更换液体，防止液体滴完后所致的血液反流堵塞导管。如果出现堵管，切忌用力推注或封管，可先用lOml空注射器用力回抽，使管腔成负压，再用lOml生理盐水借助负压作用进入管腔，30 min后回抽，我科均采用24小时持续输液。
3.5 拔管
拔管时，患儿取平卧位，在靠近穿刺点处捏住导管，缓慢抽出导管，不可用暴力，如感觉有阻力，停止撤管，热敷20～30 min再继续将导管拔出。穿刺口给予安尔的碘消毒2次，用无菌敷贴覆盖24 h。检查导管末端的完整性并确认整根导管全部被撤出。必要时做细菌培养。
4结论
由于NICU患儿治疗使用的药物都具有高刺激性，反复穿刺静脉易发生机械性静脉炎及药物外渗，局部组织坏死，穿刺困难，加重患儿的痛苦。而PICC是由外周静脉插管，直接将导管尖端置于上腔静脉中，置管穿刺操作方法较简单，穿刺并发症少，可由护士独立操作完成[5]。静脉营养液和治疗药物通过PICC管道注人血管后被血液迅速稀释，避免了药物对血管壁的刺激。对NICU新生儿行PICC置管，并且实施有效、正确的导管护理可减少患儿反复穿刺的痛苦，顺利完成静脉高营养、及所有治疗，提高NICU患儿抢救成功率及生存质量。
参考文献：
【1】 戴晓霞，赵浩亮 护理科学 人民卫生出版社．2012：474-475
【2】 郑娟，朱文文，马国株，等，肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管后并发静脉血栓的护理 【J】中日友好医院学报．2012．36（6）：347
【3】 杨帆．刘倩倩 经外周静脉穿刺中心静脉置管术的安全管理分析【J】青岛护理学报，2011．10（7）：635-636
【4】 冯灵，冯先琼，杨蓉，等，外周穿刺中心静脉导管的护理进展[J].护理研究，2006，20（6）：1511-1512
【5】李文霞，齐爱玲，李新华．PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J]．中华护理杂志，2003，38（1）：50．
作者简介：邓忠华，女，本科，副主任护师，从事临床护理工作33年。研究方向：新生儿护理及儿童营养。工作单位：昆明医科大学附属延安医院儿科。
论文作者:邓忠华,白玉舒,张妮
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：导管论文; 静脉论文; 患儿论文; 并发症论文; 敷料论文; 操作论文; 中心论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;