徐州医科大学附属徐州市立医院 江苏 徐州 221002
[中图分类号] R619+.2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-422-02
剖宫产是解决难产避免因阴道分娩对母儿健康造成威胁和损害的重要手段。剖宫产术是经腹壁切开子宫取出已经成活胎儿及其附属物的手术，手术应用恰当可使母婴转危为安，但也存在麻醉意外、出血、感染和手术导致的脏器损伤的危险[1]。随着现代产科学和麻醉学的发展及医学技术的不断进步，剖宫产手术的安全性和舒适性也不断提高。近年来，由于多种因素导致剖宫产率迅速上升，使剖宫产围术期的护理成为护理医学中值得研究和探讨的一个重要课题。本文回顾2014年11月一2015年5月间我院200例剖宫产术产妇的临床资料，现将护理体会分析如下。
1．资料与方法
1.1一般资料
本组200例，年龄18-35岁，平均年龄（25±3.5）岁。孕周35-41周，初产妇162例，经产妇38例。剖宫产手术的原因：胎位异常（臀位、横位、持续性枕后位、高直后位、前不均倾位、复合先露）41例，头盆不称40例，巨大儿21例，胎儿宫内窘迫35例，社会因素24例，子宫收缩乏力产程停滞19例，疤痕子宫16例，过期妊娠2例，早产珍贵儿2例。麻醉前检诊ASA（美国麻醉协会手术前分级）I-II级[2]。
1.2麻醉和手术方法
本组全部选择蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA，腰-硬联合麻醉），一点穿刺法、“针内针技术”。选择L2~3或L3~4椎间隙穿刺硬膜外导针，负压试验或阻力消失试验证明硬膜外穿刺成功后，经硬膜外导针置入25-27G笔尖式脊麻针刺破硬脊膜与蛛网膜，待脑脊液流出后通过脊麻针注入0.5%的布比卡因，完成腰麻。然后，退出脊麻针，再经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管3cm，最后缓慢退出硬膜外穿刺针，妥善固定硬膜外导管[3]。手术方法：本组全部采用“子宫下段剖宫产”术式。
2.结果
本组麻醉和手术过程顺利，入手术室后发生仰卧位低血压综合征23例，给予吸氧，左侧抬高300处理后缓解；腰硬联合麻醉后发生低血压，＜70/50mmHg15例，静脉加快输液300-500ml并小剂量静脉使用麻黄素10mg纠正；麻醉平面控制在T6~S5。麻醉镇痛完全，肌肉松弛良好，牵拉反应轻微；手术中输液1000-1500ml，部分病例使用血浆代用品（贺斯500ml）。胎儿娩出后观察、判断新生儿状况，对新生儿窒息进行复苏、处理，新生儿1 min Apgar评分7-10分。母婴安返产科病房。应患者和家属要求，82%的产妇使用静脉PCA镇痛装置。
3.护理
3.1术前护理
3.1.1 心理护理
据调查[4]，手术前60%的产妇对手术存在疑虑；50%以上对手术非常恐惧；31%～38%担心手术有损健康或危害生命；17%对麻醉存在恐惧；12%顾虑手术后疼痛、呕吐，难以忍受。术前产妇最常见的心理反应是由于恐惧而引起的焦虑。术前轻度焦虑，反映了产妇正常的心理适应能力，重度焦虑则会导致植物神经效应，血压升高和心率增快，降低免疫力，不利于手术及愈后。因此，应全面了解，正确引导和及时纠正这些异常的心理变化，术前护士要根据患者的这种负性心理情绪，给予必要的针对性疏导。首先正确评估孕妇的状况存在的问题，鼓励孕妇表达自己的担心和疑虑，予以解答，讲解手术原因，手术方法和过程，指出手术是解决难产的必要手段以及术后注意事项，播放舒缓音乐，提供相关科普读物，充分利用家属的支持系统作用，重温孕期美好瞬间，憧憬新生命降临，使孕妇情绪平稳坦然面对手术。
3.1.2 术前检查和术区皮肤的准备
择期手术术前要完善系列检查，包括孕妇生命体征、既往病史、产科体格检查、血型、血液生化、止凝血时间、HIV病毒和肝炎病毒及梅毒检测，以确定孕妇和胎儿的健康状况。急诊手术属急症，尽可能完成必要的辅助检查和专科体格检查，如血常规、尿液分析、出凝血时间、血型、交叉配血、通过体格检查了解心肺功能，对应激反应的代偿能力。手术中呕吐和误吸是产妇死亡的主要原因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施。备皮的范围应上自剑突，下达大腿上1/3，包括会阴及硬膜外麻醉区的皮肤，备皮前嘱患者洗澡，备皮时再将术区皮肤用肥皂水清洗1次，脐窝内用0.1%新洁尔灭棉球消毒，以避免术后切口感染。
3.1.3 其他准备
术前30 min留置尿管，排空膀胱，以防膀胱充盈术中误伤。术前备同型血400mL，进手术室前和麻醉前再次听取胎心音，并报告主治医师或术者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前做必要的药敏试验，对精神过度紧张者给予安定10mg，阿托品0.5mg，术前30min肌注，目的在于缓解产妇的紧张焦虑情绪并减少唾液腺分泌，防止支气管痉挛等因麻醉引起的副交感神经兴奋[5]。
3.2 手术后护理
3.2.1 一般护理
3.2.1.1 安全护送：术毕产科医生、麻醉医生、手术室护理人员一起将患者送回产科病房，产科护士应与手术室护士交接患者，交接过程中重点保护安置好患者静脉输液的肢体，保持静脉通路，向手术室护士和麻醉医生了解患者术中情况，如生命体征、麻醉经过、术中用药等。
3.2.1.2体位护理：腰硬联合麻醉患者术后应选择去枕平卧卧位，如术中静脉使用全麻药物或神经安定镇痛药，完全清醒前头应偏向一侧，以防呕吐误吸。观察产妇子宫收缩及阴道流血情况，产后24小时产妇取半卧位，利于恶露排出。
3.2.1.3 生命体征监护：患者回病房后即刻测T，P，R，BP，术后根据病情及医嘱常规每半小时测1次，6次正常后改第4h测l次并记录在特护单上，如发现异常立即报告医生。
3.2.1.4 尿管护理：术后即刻接通尿管妥善放置尿袋，并注意观察尿色、量。若发现尿少、无尿及血尿等立即报告医生。保持外阴和尿道口清洁，术后用0.1%新洁尔灭棉球擦试尿管及会阴部。术后24小时、腹膜内剖宫产术后48小时拔除尿管。拔管后2h内嘱患者自行排尿1次，如有排尿困难应采取切实可行措施诱导排尿，如温热敷下腹部、轻轻按摩膀胱膨隆处、热气熏蒸外阴部、听流水声等，如无效报告医生采取相应措施。
3.2.1.5 切口护理：术后为患者系好腹带，以加压包扎切口，减少切口渗出与出血，以利于子宫收缩。
3.2.1.6疼痛护理：剖宫产产妇术后疼痛通常在术后24小时内最明显。持续而剧烈的疼痛会导致产妇焦虑、不安、失眠、食欲不振、甚至被动体位，拒绝翻身和检查及护理。护士要理解产妇只有在不痛的情况下才能主动配合护理活动，进行深呼吸、咳嗽和翻身。为此，要根据病人对疼痛的反应程度适时给予止痛和术后镇痛，促进产妇舒适，护士按医嘱给予止痛药物或指导产妇掌握自我控制使用术后静脉自控镇痛装置（PCIA）的方法。
3.2.2 术后并发症的护理
3.2.2.1 低血压：由于术中出血多，补液容量不足，或术后宫缩乏力，产后出血以及椎管内麻醉药的残余效应对血压的影响都可造成术后低血压。因此，术后24h内应严密观察患者血压，如发现血压下降，应立即报告医生，查找原因，加快输液速度，酌情给予升压药物，对术后血压偏低的患者应慎用止痛剂。
3.2.2.2 子宫出血：剖宫产术后严密观察宫缩情况。如宫底高度、子宫硬度，术后正常宫底高度应平脐或脐下，如发现宫底升高，阴道流血量增多，应立即按压子宫，同时给予缩宫素10-20U肌肉注射或静脉滴注，并注意患者脉搏的变化，如患者脉搏加快细弱、面色苍白、出冷汗，应立即报告医生及时处理。
3.2.2.3 术后腹胀：剖宫产术后胃肠排空障碍，患者可出现恶心、呕吐、肠胀气，甚至出现假性肠梗阻，为减少此并发症，术前30 min肌注胃复安10-20mg，术后6h即可鼓励并协助患者翻身床上活动，术后2d鼓励患者床边活动。术后3h仍未排气可针刺双侧足三里，也可肌注新斯的明0.5-1mg，必要时按医嘱行胃肠减压或灌肠。
3.2.2.4 切口感染：术后及时检查切口教料有无渗血渗液及脱落，术后2-3d如切口疼痛，体温升高，检查切口红肿、有硬结及触痛等应及时换药处理，并静脉使用敏感抗生素治疗。
3.2.3出院指导
指导产妇出院后保持外阴清洁，落实避孕措施，至少应避孕2年；鼓励符合母乳喂养条件的产妇坚持母乳喂养，做产后保健体操，摄取营养丰富的平衡膳食，利于体力恢复、排尿及排便，促进骨盆及腹部肌肉张力恢复，防止腹部皮肤过度松弛，如有发热、腹痛、阴道流血过多等及时就医，指导产后42天来院做产后健康检查。
4.讨论
剖宫产手术是解决难产和高危妊娠的重要手段，围手术期护理和健康宣教是重要保证。通过本组200例剖宫产患者的临床护理实践，术前准备和术后护理是剖宫产患者痊愈、减少并发症的重要环节和保证。由于术前护理评估准确、术前准备充分、术后观察病情仔细、护理全面细致，本组患者无一例发生严重并发症，确保了母儿的健康和安全，均顺利康复出院，提高了产妇的满意度及生活质量。
参考文献：
[1]郑修霞.妇产科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2015：415.
[2]曾因明.麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2008：7-10.
[3]郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2012：144.
[4]姚树桥，孙学礼.护理心理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2008：90-95
[5]李乐之，路潜.外科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2015：：170-172.
论文作者:朱燕飞,刘静静
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/9
标签：术后论文; 产妇论文; 患者论文; 手术论文; 术前论文; 切口论文; 静脉论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第4期论文;