阿卜拉?赛迪艾合麦提
新疆皮山县人民医院 845150
关键词：脑外伤；脑肿胀；治疗
脑肿胀常发生在脑挫裂伤基础上，脑组织广泛肿胀或膨胀，临床表现主要为颅内压增高、意识障碍或脑疝，可伴多种并发症，脑损伤后脑肿胀是目前临床上致死的主要原因。因此，对脑肿胀患者的观察治疗具有非常重要的意义。本院2010年1月～2015年1月收治PABS患者16例，现报道如下：
1临床资料与方法
1．1一般资料 本组16例，男11例，女5例，年龄12～76岁，致伤原因：车祸12例，坠落伤4例，意识状态：原发性持续昏迷11例，治疗期间有清醒2例，一过性昏迷3例；格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）3～5分2例，6～8分4例，>8分10例；神经系统体征：双侧巴林斯基征阳性4例，单侧阳性6例，阴性6例；CT提示双侧大脑半球弥漫性肿胀．脑室受压变小，甚至第3、4脑室消失，，脑桥池、环池、侧裂池、四叠体池受压变小或消失，中线无明显移位4例；双侧弥漫性脑肿胀合并一侧或双侧脑内小血肿3例；单侧脑肿胀伴硬膜下或硬膜外小血肿7例；单侧脑肿胀合并脑挫伤、脑内多发小血肿2例。
1.2 诊断标准 ①伤后出现颅内压增高而除外大的颅内血肿、脑脊液循环障碍及颅内感染等因素；②CT扫描显示脑池、脑室受压变小或消失，脑体积增大或中线结构移位，而无其他明显占位因素，或有不同程度脑挫伤、小出血灶和硬膜下、外血肿，但中线移位程度与血肿大小、脑挫伤程度明显不符。
1．3治疗方法 所有患者入院后均下书面病危通知，6例急诊下行开颅去大骨瓣减压手术，10例患者行非手术治疗。全组均进入神经外科监护病房行加强监护治疗，行24h心电监护、指夹式血氧饱和度、桡动脉压监护，留置中心静脉置管、鼻胃管及导尿管，至少30 min记录心率、血压、血氧饱和度、桡动脉压、中心静脉压等指标1次，记24h出入量。保持呼吸道通畅，定时吸痰并给予0．9％NaC1溶液氧射流雾化吸入以保持呼吸道湿润，必要时行气管插管或气管切开术；定期行动脉血气分析，氧合指数≤300mmHg时，给予加大吸氧氧流量、加强吸痰、气管切开、加强抗感染等措施后，氧合指数改善不明显时，应及早给予呼吸机辅助呼吸。视血压、桡动脉压、中心静脉压、24 h出入量、肾功能检查等因素决定是否予甘露醇高渗性脱水治疗，如有血压下降等休克表现，先要纠正休克状态以维持有效脑灌注压，不是脱水治疗；早期开放胃管引流，观察引流液的颜色并行潜血检查，给予胃黏膜保护剂或抑酸剂以预防消化道出血：伤后第3天，不能进食者给予鼻饲流质。定期行痰、尿细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果选用敏感抗生素行抗感染治疗。体温高于38℃者给给予头部电动冰帽，视情况给予全身大动脉冰敷处理。
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2结果
根据格拉斯哥预后评分（COS）评价疗效[1]，良好6例，植物生存1例，死亡9例占56%。手术6例，死亡3例占50%；非手术治疗组10例，死亡6例占60%，两组经检验，P>0.05，手术与非手术治疗患者预后差异无统计学意义。死亡原因：重型颅脑损伤致脑干功能衰竭6例，肺部感染2例，上消化道大出血1例。
3讨论
伴随着现代化的交通运输、高层建筑等的发展，交通意外、高空坠落等意外事故所致急性颅脑外伤不断增多；并且，随着CT检查在基层医院的广泛应用．重型颅脑外伤患者中，PABS的发现率逐渐增加。PABS的临床发展过程十分迅速．处理较为困难，患者往往于短期内死于不能遏制的颅内高压，以及由此引起的各种并发症如脑疝、应激性溃疡大出血、肺部感染等，死亡率高。
3．1 PABS的发病机制及病理生理PABS又称弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后，所发生的急性继发损害。PABS常表现为伤后2～4 h或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿胀，病情迅速恶化，处理困难，多短期内死于不能遏制的颅内高压.正常颅内压的调节主要由颅腔容积、颅腔内容物、单位时间脑血管内贮血容量及颅腔内脑脊液容量这3个要素互相平衡，维持颅内压在一个可接受的范围内。由于以上3要素中，颅腔容积、颅腔内容物，均不能被压缩，故调节颅内压主要在脑脊液和脑血容量之间进行，当脑血容量急剧增加时．虽然颅内脑脊液可转移至椎管及加快吸收率，不过充其量只能代偿脑容积容量的5％左右，约为70ml；由于代偿有限．如脑血容量短期内急剧增加并超过脑脊液的代偿范围时．就可能会造成颅内压骤然升高，产生严重危害。而患者处于PABS状态时，一方面脑组织肿胀，增加了颅内压；另一方面．该状态时，脑血容量同时也急剧增加，从而加重了颅内压。动物实验和临床研究证明，脑外伤导致脑组织肿胀，该肿胀部分脑组织的脑血流量会明显增加；而采用电刺激桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等部位时，均可引起明显的脑血流量增加四。
3．2 PABS的治．；由于不同PABS患者原发性脑损伤程度及颅内血肿情况不同，其治疗方案亦不同，在实际工作中，应根据患者的临床表现、CT征象选择个体化治疗方案。笔者认为，患者有以下指征时。采用手术治疗效果相对较好：① 颅内血肿较大，有明显的占位效应；② 单侧大脑半球肿胀，或合并有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，血肿量≥30 ml；③ 双侧脑肿胀，合并有严重脑挫伤与颅内血肿，中线移位≥0．5 cm，患者GCS评分>8分。患者存在下列情况时，以非手术治疗为主：① 双侧瞳孔散大，动眼神经和中脑已受累，脑疝已近晚期，颅内压极高，如手术，则会出现术中脑膨出，无法关颅；② 双侧病理征阳性，说明双侧椎体束均受累，死亡率很高；③ 患者年龄偏大，身体条件差；④ GCS评分低的患者，死亡率高；⑤CT示双侧脑肿胀，无严重挫伤与出血，中线无移位，但应要根据病情动态复查CT，如出现继发血肿，中线有移位．则应积极考虑手术。笔者体会，由于PABS患者病情发展十分迅速。而且一旦进入PABS的后期，颅内压急剧增高，脑灌注压下降，静脉回流受阻，静脉压增高，矢状窦、横窦受压，这些又加重了脑肿胀，引起恶性循环，晚期患者治疗十分困难。因此，对于诊断明确，有手术指征的患者，应马上急诊手术。暂无手术指征的，应做好术前准备，一旦需要．可立即手术。非手术治疗的主要措施为控制颅内高压、维持脑及机体重要器官机能、预防并发症，特别是预防肺部感染及上消化道出血等并发症。
论文作者:阿卜拉?赛迪艾合麦提
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：血肿论文; 颅内论文; 患者论文; 颅腔论文; 双侧论文; 脑脊液论文; 手术论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;