（1陕西中医学院附属医院心内三科 陕西 咸阳 712000）
（2空军工程大学门诊部心血管内科 陕西 西安 710051）
【摘要】 目的：动态监测1例急性心肌梗死患者PCI术后血小板计数，在有效抗凝的同时防止出血性疾病的发生。方法：PCI术后多联抗血小板的同时，动态监测血小板计数。结果：患者PCI术后36小时血小板明显下降（6×109/L），停用抗血小板药物后血小板逐渐恢复。结论:PCI围手术期应密切监测血小板计数，高危患者可做血小板功能检测,在保证患者有效抗凝和抗血小板治疗的同时也确保其用药的安全性。
【关键词】 PCI；血小板减少；肝素；替罗非班
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0123-02
患者男性，70岁，因“发作性剑突下疼痛15天，加重2小时”于2014年06月17日入院，15天前患者突发剑突下疼痛，伴大汗，恶心、呕吐，晕厥1次，持续数分钟症状自行缓解，近15日患者症状间断发作，发作频率及持续时间逐渐延长，入院前2小时患者症状再发，且剑突下疼痛呈持续性，伴大汗，恶心。否认高血压、糖尿病病史，吸烟40年，约3～4支/日。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高0.1～0.2mV，V2-V4 ST段压低0.2～0.5mV，高度房室传导阻滞。心肌酶：肌钙蛋白I 38.854ng/ml，肌酸激酶（CK） 232U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）41U/L；肝、肾功出凝血时间均正常。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。口服阿司匹林肠溶片300mg、氯比格雷600mg后，行急诊冠脉造影，结果示右冠优势，右冠近中端100%闭塞，Runthrough导丝通过闭塞病变后，抽吸导管送至闭塞处，反复抽吸血栓，退出抽吸导管右冠内注入替罗非班10ml,右冠造影完全显现，将2.5×15mmMavericker球囊以6～8atm，（1atm=101.325kPa）扩张3s。置入国产乐普支架1枚4.0×24mm，随后采用Quantum Mavericker 4.0×12mm后扩球囊扩张支架内（以16-18atm扩张3s）。冠状动脉造影示支架贴壁良好，无夹层及血栓形成，血流TIMI3级。术后给予替罗非班（欣维宁）4ml/h静脉持续泵入，口服阿司匹林肠溶片（100mg/次，1次/日）、氯比格雷（75mg/次，1次/日），并皮下注射低分子肝素钙（2500IU/次 2次/日）。
此患者入院后首次查血常规：血小板计数（PLT）：100×109/L,术后36小时（2014年06月19日）查血常规提示：PLT：6×109/L，立即停用替罗非班及低分子肝素钙，4小时后复查血常规血小板数目为：8×109/L，给予静脉注射地塞米松磷酸钠注射液20mg，并同时给予比伐芦定0.25g入50ml 0.9%生理盐水中2ml/L持续泵人24小时预防支架内血栓形成，6小时后再次复查血常规：PLT：24×109/L，第2日晨起停用药拜阿司匹林肠溶片1次，继续服用硫酸氢氯比格雷片75mg/日，2014年06月21日查血常规血小板上升至59×109/L，恢复口服阿司匹林肠溶片100mg/日，此后每日监测血小板，呈逐渐上升趋势，直至出院时血小板达128×109/L，整个过程中密切观察患者口腔及皮肤粘膜，大小便等情况，无出血倾向。
注：①表示此刻停用替罗非班、低分子肝素；②地塞米松20mg静脉注射、比伐卢定持续泵入；③停用阿司匹林肠溶片；④恢复使用阿司匹林肠溶片
讨论：1、此患者PCI术后应用了4种可能诱发血小板减少的药物：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、普通肝素（术中）及低分子肝素钙、替罗非班。2、停用可能致血小板减低药物，给予地塞米松刺激血小板增生、降低血管脆性[1]，同时使用比伐芦定预防支架内血栓形成。
氯吡格雷导致血小板减少(PLT<80×109／L)的发生率为0.2%,一般在服药2～3个月内发生,最常见的表现是血栓性血小板减少性紫瘫。该患者在住院期间一直使用氯吡格雷,故可排除氯吡格雷引起的血小板减少。小剂量阿司匹林药物作用机制为促血小板的环氧化酶乙酞化从而减少血栓素A2(TXA2)的形成,对TXA2诱导的血小板聚集产生抑制用。阿司匹林导致血小板减少(PLT<80×109／L)的发生率为0.1%。该患者在PLT恢复50×109／L后加用阿司匹林,未引起血小板减少,故也可排除阿司匹林引起的血小板减少。
肝素诱导的血小板减少症( HIT),HIT 可分为两型,Ⅰ型的HIT主要发生在初次使用肝素后的1～3天内，表现为血小板计数一过性的轻微减少，继续应用肝素血小板计数逐渐上升，且预后较好。而Ⅱ型HIT为自身免疫反应，多在初次接触肝素后的4～14天，表现为明显的血小板减少，持续时间较长，可引起危及生命的血栓栓塞，后果较严重[2]。此患者PCI术中使用过普通肝素,且在术后持续低分子肝素，停用1天后,PLT逐渐升高,在停用5天时,PLT恢复至120×109／L,低分子肝素引起血小板减少的可能性较大。若是肝素引起的血小板减少,为I型HIT。
替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb /Ⅲa) 受体拮抗剂，通过阻断纤维蛋白原与CPllb/llla受体结合,抑制血小板聚集的最后通路,从而有效地抑制血小板聚集而发挥抗血栓作用。但应用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂最主要不良反应之一就是血小板减少症（GIT），GIT的机制尚未完全明确,一般是认为自身免疫反应是主要原因。GPllb/llla受体拮抗剂可诱导GP受体构象发生改变,形成新的抗原决定簇,被血浆中的抗体识别和结合,被从血循环中清除。替罗非班半衰期短,起效快,给药后5min对血小板抑制作用可达到96%,并且由于是GP11b/llla受体是可逆性拮抗剂,停药2～4h后血小板功能即可恢复至基础值的89%,出血时间恢复正常[3]。GIT发生率0.5%～5.6%，其中替罗非班所致的轻、重度血小板减少症分别为2.3% 和0.3%，极重度血小板减少症较罕见[4、5]。该患者PCI后无出血症状,仅为术后36小时查血常规生化检验发现PLT降至6×109／L,在PCI术中给予10ml的替罗非班冠脉内注射,术后144ml以4ml/h持续静脉泵人。替罗非班引起血小板减少的可能性也较大。根据替罗非班的说明书,替罗非班和肝素联合治疗的患者较对照组更易出现血小板计数下降。这种下降在中断替罗非班治疗后可逆转。可见也不能排除替罗非班和低分子肝素共同作用引起的血小板减少。
此外在积极停用抗血小板药4小时后查PLT仍为8×109／L，给予地塞米松短时间内刺激血小板增生、降低血管脆性，降低极度低血小板引起的出血风险，6小时后复查血小板上升至24×109／L，同时使用比伐芦定（泰加宁）预防支架内血栓形成。比伐芦定是用于血管成型术的一种新型抗凝药，通过抑制凝血酶发挥抗凝作用，起效快，是凝血酶直接、特异，可逆性的抑制剂，发挥作用后，与凝血酶脱离很快失效，故导致出血风险较小，考虑患者术后第2天停用上述抗血小板药物存在支架内血栓形成风险，故选用此药预防支架内血栓。
此例患者PCI术后引起血小板减少的药物可能为低分子肝素和/或替罗非班。PCI时最常使用氯吡格雷、阿司匹林、替罗非班三联抗血小板药物及低分子肝素治疗,这4种药物均可导致血小板减少,提示我们在术前和术后检测血小板计数，高危患者可做血小板功能检测,在保证患者有效抗凝和抗血小板治疗的同时也确保其用药的安全性。
【参考文献】
[1] CinesDB,Bussel JB,McMillan RB,et al Congenital and acquiredthrom bocytopenia.Hematology,2004,390-406.
[2] 陈韵岱，陈华.冠状动脉介入术后肝素诱导的血小板减少症一例.中华医学杂志，2005年第85卷第44期.
[3] 穆晓光,刘怀霖,李春生等.替罗非班导致急性血小板重度减少一例.中华临床医师杂志（电子版）.2013年11期.
[4] 刘一,宋祥和,杜昌立等.盐酸替罗非班致极重度血小板减少一例分析[J].中国介入心脏病学杂志，2012年03期.
[5] 魏云霞，崔炜，郑红梅等.经皮冠状动脉介入治疗术后泵入盐酸替罗非班致血小板减少2例[J];临床荟萃;2013年11期.
通讯作者简介：陈玲，副教授，陕西中医学院附属医院心内三科
论文作者:徐熙媛1,张君毅2,史波2,陈玲1(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：血小板论文; 肝素论文; 血小板减少论文; 术后论文; 患者论文; 阿司匹林论文; 支架论文; 《医药前沿》2015年第17期供稿论文;