（1武警内蒙古自治区总队医院010040；2内蒙古自治区人民医院；内蒙古010017）
临床用药中，降压药物的选择通常考虑降压效果、禁忌症、药物不良反应、药物相互作用等因素，某些降压药物的应用除降压作用外还兼有其他治疗作用，进而发挥多重疗效，使患者获益更多。本文就1例痛风伴高血压、蛋白尿患者降压药物的应用展开分析。
一、病史摘要
患者，男，40岁，病历号15-017727。以“痛风、高血压病3级”收入院。既往高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mg/d控制血压。入院第3天部分检查回报：血尿酸515.85umol/L↑，尿PH值5.5，尿蛋白 +1P，24小时尿蛋白定量1.318g/24h↑，白蛋白排泄率>145.0ug/min↑，白蛋白排泄率稀释 712.70ug/min↑，测量血压波动于130/80-150/120mmHg之间。给予碳酸氢钠片碱化尿液、注射用胰激肽原酶改善微循环治疗，同时停用硝苯地平缓释片，给予氯沙坦钾片降压治疗。第8天查患者血压150/100mmHg，辅助检查尿PH值6.0，动态血压监测24小时平均血压为165/94mmHg。给予苯溴马隆片降尿酸治疗，加用苯磺酸左旋氨氯地平片降压治疗。后期监测血压波动于130/70mmHg左右，血压达标，降压方案未做调整。
二、分析讨论
在目前临床应用最广泛的５大类降压药中，钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择[1]。故单一从降压治疗角度分析，患者可以选择上述任何一类或几类药物，本患者应用的降压药氯沙坦钾片和苯磺酸左旋氨氯地平片，就是其中的ARB类和CCB类药物。ARB类药物主要通过阻断血管紧张素Ⅱ１型受体发挥降压作用，CCB类药物主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。
除降压作用外，ACEI或ARB类药物还具有降低蛋白尿等肾保护作用，这一作用已得到医学界广泛的认可与应用。因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿或微量蛋白尿患者，应首选ACEI或ARB类药物，当需要联合用药时，应以ACEI或ARB为基础[1]。本患者相关检查提示其有蛋白尿，开始即给予了ARB类药物氯沙坦钾片，目的就是降低患者血压的同时可减少尿蛋白，进而发挥肾保护作用。
ARB类药物对肾脏的保护作用主要通过降低蛋白尿、改善肾功能、减少细胞外基质、防止肾间质纤维化等效应来实现的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性，ARB类药物通过对（血管紧张素受体1）AT1 受体的拮抗阻断AngⅡ的作用，进而降低肾小球跨膜压力，调整肾小球基底膜主要成分硫酸类肝素的合成，降低基底膜对大分子的通透性而减少蛋白尿。ARB类药物还可下调转化生长因子-β（TGF-β），减少肾小球细胞外基质( ECM) 蓄积，防止肾间质纤维化，从而改善肾血流动力学，发挥肾保护作用[2]。
患者主要因痛风发作入院，痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，因此在痛风治疗的同时，应积极治疗相关的伴发疾病。在治疗这些疾病的药物中有些兼具弱的降血尿酸作用，值得选用，但不主张单独用于痛风的治疗。①降脂药：非诺贝特(fenofibrate)、阿托伐他汀(atorvastatin)、降脂酰胺(halofenate)；②降压药：氯沙坦(10sartan)、氨氯地平(amlodipine)；③降糖药：醋磺己脲(acetohexamide)等。其中对非诺贝特、氯沙坦研究较多[3]。因此可见，患者应用的两种降压药氯沙坦钾片和苯磺酸左旋氨氯地平片还具有降血尿酸作用，有益于患者痛风的治疗。
氯沙坦降低血尿酸的机制可能是氯沙坦在阻断AngⅡ作用的同时，还抑制肾远曲小管的尿酸/离子转运，使小管液中尿酸重吸收减少，促进尿酸排出增加，从而降低血尿酸的浓度[4]。氨氯地平降低血尿酸的机制可能是阻滞细胞膜上的钙通道而减少钙离子内流，持久扩张肾脏出球、入球小动脉，降低肾小球前阻力，有效改善肾脏局部血流动力学，增加肾血流量和肾小球滤过率，减少体内水钠潴留，降低血尿酸[5]。
综上所述，本患者两种降压药氯沙坦钾片和苯磺酸左旋氨氯地平片的选择均考虑了降压外治疗作用，氯沙坦钾片对本患者有降压、降低尿蛋白、降血尿酸作用，苯磺酸左旋氨氯地平片能降低患者血压和血尿酸。这种综合考虑患者病情的多重疗效用药能够促进患者疾病及并发症尽快好转，减少增加用药不良反应的发生，值得学习和借鉴。
参考文献
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[4] 朱震豪,钟东塔,郑伟达等.氯沙坦对原发性高血压合并高尿酸血症的干预作用[J]. 中华高血压杂志,2006,14（12）1015-1016.
[5] 张群力,杨俊武.氯沙坦和氨氯地平联合治疗高血压合并高尿酸血症31例[J]. 陕西医学杂志,2008,37（8）1058-1060.
论文作者:刘永峰1 张丽2
论文发表刊物:《医师在线》2019年4月8期
论文发表时间:2019/7/1
标签：患者论文; 高血压论文; 地平论文; 蛋白尿论文; 作用论文; 肾小球论文; 血压论文; 《医师在线》2019年4月8期论文;