韦继鲜(南宁市茅桥中心医院 广西·南宁 530023)
摘要：留置胃管是神经外科昏迷患者必不可少的辅助治疗护理措施，但由于昏迷患者吞咽反射迟钝或者消失以及置管中不能配合吞咽，同时患者食管入口呈现关闭状态，造成护理人员向食管内插管中会遇到阻力，造成置管失败，再加上护理不当很容易出现感染等并发症。因此，选择合适的胃管，提高置管成功率，同时加强对留置胃管患者的护理尤为重要。现结合近年来国内外关于神经外科昏迷患者留置胃管的方法以及临床护理措施和注意事项进行综述分析。
关键词：神经外科；留置胃管；护理进展
留置胃管是护理中较为常见的基础操作之一，是一项观察病人内部病情变化的一种重要方式，可以为疾病治疗提供指导作用。但由于神经外科昏迷患者病情复杂，其插管工作就更加复杂，原因是昏迷患者吞咽反射几乎呈消失状态，患者在插管中不能配合吞咽，插管进行到食管最狭窄处会遭受到阻力[1-2]。近年来，广大科研人员和医务工作者对神经外科昏迷患者留置胃管及胃管留置后的护理开展了大量的研究，取得了很多的研究成果，现综述如下：
1神经外科昏迷患者胃管的选择
1.1橡胶材料型胃管
橡胶胃管一般管道较厚，管腔也比较小，橡胶材料也容易产生刺激性气味，同时橡胶胃管弹性较差、重量大且与组织相容性小等缺点，但橡胶胃管的最大优势是价格很便宜，所以橡胶胃管在我国中小型医院仍然广泛使用。橡胶胃管留置时间较短，一般在七天之内[3]。
1.2新材料型胃管
随着材料科学的不断进步，胃管的材料选择范围也越来越广，很多新型的胃管涌现出来，国内目前引进的新型胃管柔软，管道细，耐腐蚀性很强且有导向丝，置管留置时间大幅度提升，可以达到三个月或半年时间[4]。但新型胃管价格昂贵，普通患者经济上难以承受。新型胃管非常适合昏迷患者和高龄患者采用。
1.3各种改良型胃管
科研人员根据患者的不同情况[5-6]，对胃管做了很多改良，这些改良胃管针对性较强，取得了很好的效果。典型的改良胃管有弯头胃管、一次性滴喷药胃管、头皮针管代替胃管、胃管前端增加侧孔、带有三通阀的胃管、多孔气囊胃管等。根据不同的需要，选用合适的胃管。
2、神经外科昏迷患者胃管的置入方法
2.1深度昏迷患者胃管置入法
传统的胃管置入方法是插管时拿掉病患的枕头，协助病人把头呈后仰姿势，当胃管插入大约14-16厘米左右时，护理人员用左手托起患者头部，使患者下颌靠近前胸，这样可以增大患者咽喉部的弧度，便于胃管向下滑行，直至达到理想深度。大量研究表明[7-8]，传统的胃管置入法对重度昏迷患者使用难度较大，因为深度昏迷患者吞咽反射几乎消失，且咽部组织松弛导致舌根后坠堵塞咽部，使胃管难以正常通过。杨晓洁[9]通过不断的摸索和临床试验，创设出一种较为实用的方法，即拉舌插管法：协助患者呈侧卧姿势，此时可以使舌根后坠的重力作用明显减轻，然后用舌钳把舌部拉起，使被阻塞的咽部得以释放，此时咽部空间较平时更大，胃管到达咽部时可以轻松滑下。该方法减轻了护理人员的工作压力，使插管过程顺利开展，得到广大护理人员的广泛认可，同时也避免黏膜损伤等情况的出现。
2.2浅度昏迷患者胃管置入法
与深度昏迷患者类似，传统的插管方法同样不适用于浅度昏迷患者，由于患者无法配合护理人员做一些吞咽动作，极易导致插管操作的失败。有学者[10]通过大量的临床实践，创造出一种比较实用的应对该种情况的方法并称之为刺激法，在刺激产生的一瞬间将胃管插入，大量临床实践证明此法的成功率高达94％。赵俊英[11]针对轻度昏迷患者的胃管置入也开展了研究：协助患者呈侧卧姿势，护理人员把胃管由患者一侧鼻孔插入。此法避免了患者咽部堵塞的情况，无需患者配合吞咽，更为简单方便。还有学者[12]介绍了一种用枕头配合插管的方法：在患者头部下面放置两个枕头，病人由于头部抬高，下颌尽量贴近胸骨柄，两个护理人员交替快速插管。此法大大节省了患者的体力，无需用手抬起患者头部，同时也可把病人头部固定，即使只有一个护理人员，同样可以完成操作。
3 留置胃管后的护理
3.1留置胃管更换频率的护理
留置胃管的适时更换很有必要，可以有效的提升患者的诊断准确性。依据医疗护理技术操作规程，橡胶胃管的更换间隔为3到4天，即一周更换两次，硅胶型胃管的更换时间间隔可以延长。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前关于硅胶型胃管的更换时间争议很大，理论上来说，更换插管越频繁，对身体造成的影响越大，每一次更换插管，都可能给鼻咽黏膜带来损伤并增加感染的机会。对昏迷患者来说更换插管更是一种考验。吕霞研究发现[13]，硅胶型胃管在体内五周时间内各项指标无明显变化，即硅胶型胃管在体内的留置时间可以达到五周，更换频率为五个星期更换一次。肖秋媚研究发现[14]，硅胶型胃管的适宜留置时间在21-30天之间，可最大限度的发挥胃管的功能，减少胃管老化带来的对机体的刺激。还有学者根据自己做过的大量临床实践认为[15]，硅胶型胃管的最佳留置时间是一个月，这样既可以减少插管次数，又可以保证并发症的较低的发生率。
3.2 防止留置胃管的污染
郜淑能等通过对一系列患者胃管污染状况的研究发现[16]：每次进食过后，胃管内的食物不可避免的会有一些残留在胃管壁上，长期的残留会在胃管壁上发生变质，通过发酵作用，会导致细菌大量繁殖，最终引起胃肠炎或者堵塞管腔。所以，如果发现胃管壁上残留物过多，应及时更换胃管。还有学者[17]通过大量实践操作认为硅胶型胃管30天左右取出，并做细菌培养发现无致病菌生长，证明胃管可以留置30天并保持无污染状态。
3.3留置导管日常护理需要注意的事项
胃管留置不仅容易引起呼吸道感染，还会导致口腔、鼻咽部的溃烂，进而引起一系列的并发症，因此加强胃管留置的护理很重要[18]。（1）每天早上加强护理，及时检查胃管的长度，用生理盐水清洁口腔，防止口腔感染引起溃烂；（2）白天持续保持口腔的清洁，做好口腔的护理；（3）定期口腔吸入蒸气，保持每天两次，缓解患者口干口渴状况，减少咽部并发症的产生；（4)每次鼻饲后都要用温开水仔细清洗胃管，减少胃管壁残留物；（5）胃管外端口一定要采取覆盖措施，减少细菌感染机会；（6）鼻饲时要严格遵守无菌原则，遵从医嘱严格遵守饮食配制原则。
4、胃管留置护理的发展展望
随着材料科学发展迅猛，胃管的材料选择未来一定会越来越广泛，胃管的各项生理性能一定会越来越好，临床上胃管的选择一定会更有针对性。新型材料的应用，也将大大延长胃管在体内的留置时间，减少胃管更换的次数，更大程度上减轻患者的痛苦，减少护理人员的工作量。随着胃管留置研究的不断深入，更加科学有效的护理模式也会不断被提出，根据患者的不同情况，选取针对性更强的护理方式将会成为护理人员工作中重要的一部分。在广大医务人员和研究人员的共同努力下，胃管留置的护理一定会有更大的进展。
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论文作者:韦继鲜
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/13
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