四川省自贡市第一人民医院 四川自贡 643000
【摘 要】目的：探讨 PDCA 循环在降低住院患者跌倒发生率，预防住院患者跌倒护理管理中的改进效果。方法：引进 PDCA 管理模式，对住院患者跌倒管理制度及流程进行持续改进，以预防住院患者跌倒情况的发生。结果：经过 PDCA 模式的运用，住院患者跌倒发生率明显下降，跌倒发生率由0.083‰下降至0.039‰，患者跌倒风险评估正确率和患者或家属跌倒防范措施掌握率明显上升。结论：PDCA 循环在预防住院患者跌倒的护理管理中具有明显效果。
【关键词】PDCA 循环；预防；跌倒；护理管理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0918-02
质量管理工具 (PDCA) 是 20 世纪 50 年代美国质量管理专家戴明 (Denting) 根据信息反馈管理提出的一种程序化、标准化、科学化的全面质量管理方法 [1]。PDCA 循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序模式，尤其在质量管理中有着显著的成效，因此称其为质量管理的基础方法。笔者所在医院自 2014年6 月开始在护理管理工作中引进 PDCA 质量管理方法运用于预防住院患者跌倒的护理管理中，取得明显效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院为三级甲等综合性医院，开放床位 1800 张。2014 年 1-12 月实际占用总床日数？，根据住院报表统计，住院期间共发生患者跌倒事件109例，发生率为 ‰(根据三级综合医院评审标准，跌倒发生率=实际发生跌倒数/实际占用总床日数×1000‰ )。其中经坠床 / 跌倒危险因子简易评估表评分≥4分的跌倒高危患者58例（占53.21%）。
1.2 方法 针对住院患者在护理管理中存在的问题运用 PDCA 循环进行持续改进。
1.2.1 P 计划阶段
1.2.1.1 根因分析 对 2014 年住院患者发生跌倒情况，护理部运用柏拉图 80/20 法则找出主要影响因素，运用鱼骨图进行根因解析，发现在护理管理上主要问题是：(1) 运行中的的评估表不适用于高龄患者多的情况；(2) 护理部对患者跌倒管理制度的实施监管不力；(3) 护士长安全管理意识不足；(4) 护士长对护士落实防范措施日常督查不力，对护士正确掌握高危跌倒病员评估知识培训不够，存在高危患者漏评估及评估准确性差的现象；(5) 对患者的健康宣教不到位，未积极鼓励患者及家属参与患者安全防护，患者及家属没有很好掌握防范跌倒的措施。对此护理部多次召开全院护士长会议，对护理管理中存在的问题进行分析讨论，对运行中的防范患者跌倒管理制度流程等进行再修订。
1.2.1.2 修订评估量表 笔者所在医院沿用的《住院患者坠床/跌倒危险因子简易评估表》评估内容包括患者年龄，是否有跌倒史，是否有意识障碍、活动障碍、烦躁不安、视力或听力障碍、自理能力下降，是否服用镇静安眠药或麻醉镇痛药、利尿剂、降压扩血管等影响意识、活动的药物等[2-3]。评分≥ 4 分的患者为跌倒高风险患者，其中评估内容中患者年龄在<6岁或≥65岁：1 分，而笔者所在医院为四川省干部医疗保健基地，高龄患者多，住院患都平均住院年龄 72 岁，并且随着年龄的增加，患者发生跌倒的风险亦增加，为此对患者年龄在评估分值中的比重进行了细化：65~75 岁：1 分，76~80 岁：2 分；>80 岁：3 分，增加了高风险患者的筛查范围和评估分值。
1.2.1.3 健全和完善患者跌倒防范管理工作制度和评估流程 (1) 护理部根据根因分析整理出的患者跌倒管理中存在的缺陷问题，修订《防范患者跌倒 / 坠床管理制度》，要求护士长定期检查护士对住院患者跌倒 / 坠床评估的及时性、准确性及预防措施的落实情况，并将跌倒坠床高危患者数量在每月底上报护理部。要求护士运用《患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表》对所有住院患者进行跌倒/坠床风险进行评估筛查，并对再评估时段进行了细化。①初始评估：凡新入院患者责任护士均需根据《患者跌倒 / 坠床危险因素评估及护理措施表》进行风险评估，评估工作当班完成，总分记录在护理记录单上；②再评估：对评分≥ 4 分的患者为高危患者，均须每周进行再评估，在护理记录单上记录评估分数、干预措施、家属配合态度等，并在床头挂“防跌倒、防坠床”标识牌；③转入患者、病情变化、跌倒/ 坠床后或跌倒 / 坠床风险因子项目发生改变等情况下要及时评估，每次评估后总分记录在《护理记录单》和《患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表》上。(2) 护理部成立了防范患者跌倒管理小组，制定出管理小组工作职责，对全院各科室在患者跌倒防范中的实施效果进行督查。
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1.2.1.4 加强对护理管理层的安全教育与培训 护理部对全院护士长进行护理安全意识及护理安全管理制度、修订后的防范患者跌倒管理制度及流程、修订后住院患者跌倒 / 坠床危险因素评估表等相关制度的培训，使防范患者跌倒管理制度与流程的执行在全院达成共识。
1.2.1.5 加强对护士进行培训与督查 护士长接受培训后对科室临床护士进行再培训，保证评估表使用的正确性。护士长对各层级护士进行防范患者跌倒等风险管理专项培训，培训护士安全防范意识和技能，能正确运用住院患者跌倒 / 坠床危险因素评估表对跌倒高危人群进行筛查，加强对护士落实防范措施日常督查。
1.2.1.6 开展多形式的宣教 对不同文化程度患者要因人施教，合理选择教育方式。(1) 护理部制作图文并茂的《住院患者防跌倒健康指导宣教单》，便于主管护士执行健康宣教，也方便患者自行阅读；(2)加强对重点人群的宣教：对高龄或者行动不便患者，在下床行走时必须有人陪同，指导患者下床时缓慢起身，衣着鞋码适合；(3) 规范病区环境：将患者的生活用品放在易取放的地方，将患者的物品收纳于柜中，保持通道通畅，地面有水渍，及时清除，告知高危患者卧床时拉上护栏；(4) 随处可见的警示：病房醒目位置悬挂相关防跌倒警示牌，制作防跌倒十决宣传画，贴于走道上，标示清晰、醒目，达到告知的效果。
1.2.1.7鼓励患者及家属参与防跌倒安全管理 全面落实防范患者跌倒的健康教育，积极鼓励患者及家属参与到患者安全防护中，告知患者及家属有效防范跌倒的措施，共同参与防范工防范跌倒。检查护士长是否对科室规范执行防范患者跌倒的管理制度及流程进行日常督查。作才能有效能减少跌倒意外伤害发生。
1.2.2 D 执行阶段 护理部根据修订的住院患者防范跌倒管理制度、管理流程等要求，对护士长进行全面培训，护士长再对科室护士进行培训、演练、考核，培训护士安全防范意识和技能，能正确识别高危人群。按修订后的住院患者跌倒护理风险防范的管理制度、管理流程进行患者跌倒的日常风险防范，护患共同参与。护理部责成跌倒坠床管理小组定期或不定期进行抽查，以达到人人知晓，个个掌握的目的。
1.2.3 C 检查阶段 跌倒坠床管理小组定时到各护理单元进行抽查，检查患者跌倒 / 坠床危险因素评估表运用的及时性和准确性、护理措施是否到位、护士健康宣教是否到位、患者及家属对防范跌倒的措施是否掌握，是否在护士的指导下主动参与
1.2.4 A处理阶段 护理部在每月护理质控反馈会上对跌倒坠床管理小组检查的情况进行汇总和通报，对存在的问题进行分析和讨论，提出改进措施。在下一个月里对上一个月存在的情况进行重点抽查，检查改进措施落实情况。
1.3统计学处理
所得数据采用 SPSS 13.0 统计学软件进行处理，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2014年 1-6 月实际占用总床日数，根据住院报表统计，住院期间共发生患者跌倒事件例，住院患者跌倒发生率为？‰。
3 讨论
护理不良事件是在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[4]，患者在住院期间发生跌倒不仅对患者的健康造成威胁，带来身心的痛苦，影响到患者安全，也将导致患者住院时间延长，增加住院费用，同时也严重影响护理质量甚至产生医疗纠纷的隐患 [5]。患者安全是护理安全的核心，保障患者安全是护理工作的首要任务，如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量、保证患者安全的重要措施，也是护理管理者研究的重要课题。因此护理质量管理中预防住院患者的跌倒具有重要意义。PDCA 循环是从找出问题到采取管理措施改进工作，不断延续下去的管理过程，是一个循环而不是终结[6]。PDCA 循环管理模式运用到护理质量管理中，能提高了护理管理人员处理问题的能力，帮助护理管理人员认清问题的主次，使护理工作改进措施有的放矢，提高护理管理效率。在预防住院患者跌倒的护理管理中，经过 PDCA 模式的运用，住院患者跌倒发生率明显下降，由 PDCA 循环管理前的 0.083‰下降至 PDCA 循环管理后的 0.039‰，提高了护理管理质量。通过 PDCA 循环管理模式的运行，护理管理人员找到管理中存在的短板，有目的地促进护理人员地学习跌倒有关的知识，指导护理人员主动地对跌倒高危病患者进行评估及宣教，使护理人员对患者跌倒风险评估正确率和患者或家属跌倒防范措施掌握率明显上升，患者及家属主动参与跌倒防范的意识加强，护患共同参与更能加强患者跌倒防范效果。PDCA循环在预防住院患者跌倒的护理管理中具有明显效果，提高了护理管理水平，为高危跌倒住院患者提供了安全保障。
参考文献：
[1]黄斯楠.PDCA循环管理在基层医院护理质量中的应用[J].广西医学,2008,30(12):1984-1985.
[2]朱诗林,蒋谷芬,黄辉斌,等.防范跌倒护理评估表在老年住院患者中的应用 [J].当代护士 (专科版 ),2010,7(11)：115-117.
[3]张景兰,王燕,尹莉,等.老年人跌倒相关影响因素调查 [J].护理研究,2013,9(11):2850-2851.
[4]刘荃珍,王瑞.基层医院护理不良事件发生原因分析及对策 [J].中国医学创新，2012，9(8)：70-71.
[5]董敏.流程管理在预防老年住院患者跌倒中的应用[J].中国医院，2009，13(9):60-61.
[6]林菊英.医院管理学护理管理分册[M].北京:人民卫生出版社，2005:162.
论文作者:温晓平,廖常菊,谢玉芹
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
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