林玉随 林梅斌 唐素贞 郭春敏 （福州总医院第一附属医院肿瘤科 351100）
【摘要】目的 回顾性分析24例特重型颅脑外伤死亡病例护理资料，旨在提高特重型颅脑损伤救治过程中的护理质量、改进护理方法；结果 24例患者均发生脑疝，15例经去骨瓣减压术治疗，9例未经手术治疗，13例合并吸入性肺炎，23例入院前血氧饱和度低于90%，经改善通气后22例血氧饱和度正常，1例合并气胸缺氧改善不明显。手术组平均生存时间为130.6小时，未手术组生存时间为70.8小时。失血性休克10例，开放输液通道、扩容、监测中心静脉压护理后，9例休克纠正，1例未纠正。结论 特重型颅脑损伤患者护理是综合性的护理，需要管理好气道、输液通道、积极控制脑水肿，及时发现病情变化、正确分析并处理至关重要。
【关键词】 特重型颅脑损伤 护理质量 继发性脑水肿
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）33-0176-02
1 临床资料
一般资料 本组24例，男性19例，女性5例，平均年龄35.76岁；GCS评分5-3分，平均住院时间80.12小时，经手术治疗15例，未手术治疗9例；双侧瞳孔未散大2例，单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大5例。原发性脑干损伤2例，广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿17例（经手术13例，1例呼吸停止、3例呼吸微弱未手术，术后并发脑梗塞3例），脑挫裂伤伴脑内血肿5例（1例手术治疗）。
2 结果
2.1 一般护理 体位影响脑水肿，抬高头部脑灌注减少，一定程度上能减轻脑水肿，颅内压明显升高者采用床头太高15-30°。在气管插管前均采用平卧、头偏向一侧，但应排除颈椎骨折患者。
2.2呼吸道管理 特重型颅脑损伤患者常因呕吐、颅底骨折发生呼吸道误吸，早期开放气道尤为重要；本组13例前、中颅底骨折存在呼吸道误吸和舌后坠,10例舌后坠呼吸不畅，均经气管插管、呼吸机辅助呼吸后血样饱和度明显改善。1例患者因发生血气胸，气管插管、呼吸机辅助呼吸效果不佳，经胸腔闭式引流后，血氧饱和度明显改善。
2.2 容量监测 监测中心静脉压、动脉压、记每小时尿量有效指导补液，纠正血容量不足。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组10例低血容量休克（收缩压＜90mmHg，排除中枢性循环衰竭），经加强扩容后血压逐渐改善；8例中枢循环衰竭，中心静脉压正常，收缩压＜90mmHg，扩容后血压改善不明显，对血管活性药物治疗有效。
2.3 围手术期护理 术前准备的内容有观察神志、瞳孔、备头皮、导尿、术前用药；术后护理包括观察神志瞳孔、生命体征变化、记录每小时出入量，观察头颅引流管引流情况，监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度及动脉血氧饱和度；
2.4 特重型颅脑损伤的特殊护理 上消化道出血、尿崩、高热、电解质紊乱、肌张力增高、血栓形成是常见的并发症。本组病例上消化道出血9例，尿崩3例；高热6例，去脑强直12例，颅内血栓5例（大脑后动脉），下肢血栓2例。
3 讨论
脑的损伤类型分原发性损伤和继发性损伤，阻止继发性脑损伤是救治特重型颅脑损伤的关键。继发性脑损伤因血脑屏障破坏、细胞内钙超载、自由基破坏、微循环障碍、细胞能量代谢障碍使得脑细胞、白质内含水量增多[1]。
3.1 抢救措施
3.1.1 气道管理 脑组织几乎无能量储备，能量全部来自葡萄糖，缺氧引起细胞毒性水肿及葡萄糖无氧代谢产生乳酸损害神经元。本组13例合并颅底骨折并口鼻腔活动性出血患者开放气道气，12例血氧饱和度均有改善。1例合并张力性气胸患者，血样饱和度进行性下降，胸腔闭式引流后缺氧纠正。故出现顽固性低氧血症时应警惕血气胸、肺挫裂伤、多发肋骨骨折及全身其他疾病。
3．1.2 维持有效血容量 特重型颅脑损伤合并其他组织损伤易发生失血性休克[2]。休克状态使脑灌注不足，加重脑损伤，继而颅内压增高-脑灌注减少-颅内压增高的恶性循环。本组10例休克（收缩压＜90mmHg，排除中枢性循环衰竭），均深静脉置管、导尿，经补液、输血后休克纠正。积极扩容、输血，严密观察中心静脉压、尿量等指标是维持有效血容量的基础，治疗原发病是根本。补液后血压不能维持或继续下降，排除出血性疾病后应考虑中枢性循环衰竭可能。本组8例补液治疗血压改善不明显，升压药物治疗后血压改善。
3．1.3 术前准备 术前准备的内容有观察神志、瞳孔、必要的脱水、补液、备头皮、导尿、术前用药。外伤后颅内出血产生局部压迫使得脑组织移位，局部缺血缺氧、水肿，甚至压迫重要神经组织产生严重后果，及早解除压迫恢复神经元功能是治疗关键。本组手术治疗15例患者平均术前准备时间29.1分钟。
4 术后护理
术后护理包括观察神志瞳孔、生命体征变化、记录每小时出入量，观察头颅引流管引流情况，监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度及动脉血氧饱和度、颅内压。
4.1 特重型颅脑损伤患者不同程度脱水、止血以及血管内皮损伤，容易形成血栓。本组病例中5例发生大脑后动脉梗塞，加速患者死亡。梗塞的原因主要考虑血管被机械压迫、过度脱水、外伤后高凝状态有关。合理脱水、补液维持出入量基本平衡，降低血液粘稠度能减少脑梗塞并发症。2例下肢血栓形成，血栓形成的原因除上述原因外，可能因下肢活动减少、股动脉穿刺、静脉回流减慢有关，今后早期气压治疗能一定程度上预防下肢血栓。
4.2 特重型颅脑损伤的特殊护理 下丘脑损伤出现尿崩、高热、电解质紊乱或低体温，出现尿崩时予以垂体后叶素皮下注射，维持出入量、电解质平衡、减少脱水药物使用，积极治疗原发病。严重的尿崩症引起血液浓缩、电解质紊乱影响病情康复。下丘脑损伤出现体温调节中枢紊乱可出现高热或低体温，予物理降温、冬眠疗法、冰床、冰帽降低代谢，低体温时注意保暖。当出现血糖异常时应每小时监测血糖一次，避免低血糖或高血糖损伤脑细胞。脑干损伤出现四肢强直时可镇静、冬眠亚低温、甚至使用肌松剂减少能量消耗，同时输注足够热量避免负氮平衡。出现消化道出血时，先禁食，必要时冰盐水洗胃、凝血酶止血，如效果欠佳可在胃镜下止血。
4.3 肺部感染的预防 特重型颅脑损伤患者气管切开、使用呼吸机以及免疫力下降、咳嗽反射差、昏迷，痰液不易排除等因素，肺部感染发生率较高。预防性使用抗生素前提下，及时促进痰液排除，能减少肺部感染发生率。每次吸痰前，加大氧流量约10秒，用2-3ml生理盐水稀释气道分泌物，吸痰管插入深度足够，注意动作轻柔勿人为损伤气道，特别注意要无菌操作[2]。吸痰困难时在医生帮助下行支气管镜下吸痰，清除痰液及误吸物，使用呼吸机患者使用呼吸机前后用75%究竟消毒。
4结论
特重型颅脑损伤患者护理复杂，死亡率高，控制继发性脑损伤是减少死亡率的关键，观察生命体征、瞳孔、血氧饱和度能早期发现病情变化，及时调整治疗方案，采取相应的护理措施，能一定程度上减少死亡率。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社.1998.145-146.
[2] 孙志书，苏娟，周亚兰.48例重型颅脑损伤的观察及护理体会[J].中国实用医药.2009,4.2.178-179.
论文作者:林玉随 林梅斌 唐素贞 郭春敏
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
标签：损伤论文; 颅脑论文; 饱和度论文; 脉压论文; 心静论文; 患者论文; 瞳孔论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;