术后6 个月观察组膝关节VAS 评分和疼痛率与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组踝关节VAS 评分和疼痛率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组膝、踝关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胫骨中下段骨折采用髓内钉内固定后适时动力化治疗，能有效提高骨愈合率，降低踝关节疼痛的发生率，而不影响关节功能，值得临床推广。
【关键词】髓内钉；胫骨骨折；动力化；静力化Abstract: Objective To observe the clinical effect of the treatment of tibial fractures with intramedullary nailing. Methods ChooseSecond People's Hospital of Yixing City, 40 cases of middle and distal tibial fractures were randomly divided into observation group andcontrol group, two cases in each group, 20 cases.X tablets in the observation group were treated with interlocking intramedullary nailing, andthe distal locking screws were removed from the 2mm, and the control group was continued until complete healing.The fracture healingtime, ankle joint, knee pain score and joint function recovery of the two groups were observed and compared.Results The fracture healing rate (50%,90%,100%) in the observation group was significantly better than that in the control group(20%,60%,80%), and the difference was statistically significant(P<0.05).The VAS score and pain score of knee joint in the observation groupwere compared with that of the control group at 6 months after operation, and the difference was not statistically significant(P<0.05).In thecontrol group, the VAS score and pain in the ankle joint was higher than that in the observation group, the difference was statisticallysignificant(P<0.05).Two groups of knee and ankle joint function score comparison, the difference was not statisticallysignificant(P>0.05).Conclusion The treatment of posterior tibial fractures with intramedullary nailing, which can effectively improve therate of bone healing, and reduce the incidence of ankle pain, but does not affect the joint function, it is worthy of clinical promotion.Key words:Intramedullary nail; Tibial fracture; Dynamic; Static【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-08-046-02
胫骨中下1/3 骨折常愈合不良，导致延迟愈合或骨不连，是创伤骨科的研究热点之一。自从20 世纪70 年代出现交锁髓内钉技术以来，髓内钉成为治疗胫骨粉碎性骨折及骨不连的良好选择［1-3］。胫骨中下1/3 由于部位特殊，钢板内固定常失败，因此多采用髓内钉治疗。本研究选取我院2011 年1 月至2015 年3 月收治的40 例胫骨中下段骨折患者，均采用交锁髓内钉治疗，术后分别给予静力化和动力化处理，比较其疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我科2011 年1 月至2015 年3 月收治的40 例胫骨中下段1/3 骨折患者，按随机数字法分为观察组和对照组，每组20 例，其中男24 例，女16 例，年龄32～68 岁，平均(54±2)岁。致伤原因：交通事故12 例，自行跌伤28 例。
两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉生效后，患者去仰卧位,常规消毒、铺单，无菌布扎。于膝关节前内侧，自髌骨内缘中点至胫骨结节作纵行切口，长约3 cm，于髌韧带内侧切开髌下脂肪垫，暴露胫骨平台前缘及其下方斜坡，屈膝90°,于斜坡处沿髓腔方向用尖锥开孔，插入导针，逐级扩髓，在C 臂机透视下进行闭合复位。复位满意后缓慢打入髓内钉，在定位器导航下依次锁入远近端锁钉。术中助手须稳定维持患肢体位并对抗锤击力。C 臂机透视满意后，逐层缝合，加压包扎。
1.3 术后处理与随访 所有患者完成6 个月随访，于术后2、3、6 个月定期门诊复查x 片观察骨折愈合情况。观察组在X片检查见骨折线间隙<2 mm 时去掉远端锁钉，对照组持续静力化直至完全愈合。同时对患者膝关节、踝关节疼痛及功能进行评分。
1.4 观察指标：①骨折愈合标准：完全负重时患肢无明显疼痛，纵叩痛阴性，X 线片显示有连续骨痂通过，骨折间隙消失。②膝关节、踝关节疼痛按视觉模拟评分法(VAS)进行评估。
③膝关节功能和踝关节功能分别按HSS 评分法和AOFAS 评分法进行评估。
1.5 统计学方法：所有数据采用SPSS 17.0 统计学软件软件进行分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组患者2、3、6 个月骨折愈合率比较 观察组随访2、3、6 个月骨折愈合率分别为50％、90％和100％，对照组分别为20％、60％和80％，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2．4 两组患者术后6 个月膝关节和踝关节功能比较 术后6 个月膝关节和踝关节功能根据相应评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论胫骨中下1/3 的解剖比较特殊，其中段横切面为三棱形，而下1/3 呈四方形，中、下1/3 交界处是应力集中部位，极易发生骨折；胫骨干的血运主要来自滋养动脉，其次是骨膜，胫骨滋养动脉自胫后动脉发出后，于胫骨干上中1/3 交接处后侧的滋养孔进入骨皮质，在中下1/3 处发生骨折时，滋养动脉容易发生断裂，导致骨折部位血供下降；胫骨下1/3 处无肌肉附着，因此骨膜血供也较差，极易引起骨折延迟愈合或不愈合［4］。
闭合复位交锁髓内钉固定适用于长骨峡部骨折，其创伤小，髓内固定可获得牢固的力学效果。很多文献报道，目前对于胫骨中下段骨折髓内钉治疗动力化和静力化的效果仍有争论。有文献指出骨折间隙>3mm 即可能导致延迟愈合，当骨折间隙>2 mm 时应考虑髓内钉动力化治疗，但关于骨折间隙<2.0mm 时髓内钉动力化是否也具有优势的文献报道尚较少。
本组研究结果,观察组随访2、3、6 个月骨折愈合率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6 个月两组膝关节VAS 评分和疼痛率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组踝关节VAS 评分和疼痛率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组膝、踝关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0．05)。可以看出:采取动力化治疗后骨折愈合率有所提高，与之相对应，膝、踝关节的疼痛有所下降。另外，两组膝关节评分无明显差异，而踝关节评分两组有差异，但对两个关节的功能并无明显影响。笔者认为膝关节疼痛的原因有如下几点：①髓内钉尾部露出偏长，膝关节屈曲时尾部与髌韧带发生摩擦；②入钉点开口处骨痂过度增生，从而与髌韧带发生摩擦；③入钉时损伤隐神经髌下支导致感觉异常或形成神经瘤［5］。踝关节疼痛主要与髓内钉固定后存在胫骨干成角畸形有关。可能是由于原先闭合复位未完全解剖复位，从而导致一定程度的成角所致，而动力化后随着骨细胞的爬行替代和塑形，使这一角度有所下降之故。
本组研究虽然是仅对髓内钉动力化治疗的效果进行了初步观察和分析，样本数量小，缺乏解剖学和生物力学研究证据的支持，但是对髓内钉动力化治疗的深入研究提供了可行性和有效性的依据。
综上所述，胫骨中下段骨折髓内钉内固定后适时动力化治疗可以有效提高骨愈合率，降低踝关节疼痛的发生率，而不影响关节功能，值得临床推广。
参考文献[1]卡内尔?贝蒂著，王岩译．坎贝尔骨科手术学[M]．13版．北京：人民卫生出版社，2009：2450．[2]刘泉涌，张正茂．交锁髓内钉治疗胫骨骨折的并发症分析及防治[J]．临床医学，2008,28(2)：71-72．[3] 樊建新，吐尔洪?拉扎克，王东学．微创髓内钉治疗胫骨多段骨折[J]．中国实用医刊，2012，39(18)：61-63．[4]张自林．带锁胫骨远端髓内钉治疗胫骨下1／3 骨折24例分析[J]．宁夏医学院学报，2005，27(4)：317-318．[5]杨俊波．双切口锁定型高尔夫联合支撑钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折40 例[J]．中国基层医药，2013，20(13)：1943-1944．
论文作者:苗杰
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第8期供稿
论文发表时间:2016/1/18
标签：胫骨论文; 统计学论文; 膝关节论文; 差异论文; 踝关节论文; 评分论文; 疼痛论文; 《系统医学》2015年第1卷第8期供稿论文;