（上海市嘉定区安亭医院骨科 上海 201805）
【摘要】目的：探讨切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：切开复位锁定钢板内固定治疗54例累及距下关节面的跟骨骨折患者共62足。末次随访时使用Maryland足部评分系统评价足部功能。结果：所有病例均获得随访，时间为13月到38月。骨折均愈合。足部功能评分：优42足，良12足，中6足，差2足，优良率为87.1%。结论：切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果满意，但其治疗效果跟局部软组织损伤程度，骨折类型及复位质量有关。
【关键词】跟骨骨折；内固定；距下关节
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）17-0017-02
Internal fixation for treatment of intra-articular fracture of the calcaneus with locking plate Yu Jianguo Wang Dong Sun Weidong
Department of Orthopedics, Anting hospital, 201805, Shanghai, China
【Abstract】Objective To explore surgical technique and the clinical outcome of intra-articular fracture of the calcaneus by open reduction and internal fixation with locking plate.Methods 54 patients were treated by open reduction and internal fixation with locking plates through lateral approach.The clinal results were evaluated by Maryland foot score system.Results 54 cases were followed up for 13～38 months.According to Maryland foot score, 87.1%of the patients had excellent and good results.Conclusions Open reduction and internal fixation with locking plates is a satisfactory method for intra-articular fracture of the calcaneus,but the results of surgical treatment are affected by local soft tissue damage,clinical type of the fractures and the quality of reduction
【Key words】Calcaneal fracture;Internal fixation;Talocalcaneal joint
由于跟骨骨折所受暴力较大，骨折类型复杂，常累及距下关节，处理的好坏将直接影响病残率。跟骨骨折是否需要手术治疗，主要根据关节面损伤程度、B?hler角、跟骨的宽度和高度改变情况而决定[1]。2008年6月～2012年6月，我科采用足外侧入路行关节面复位锁定解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折54例患者共62足，取得较好疗效。
1.材料与方法
1.1 病例资料
本组54例，均为男性，年龄20～52岁。合并症：脊柱骨折2例，骨盆骨折1例。其中高处坠落伤45例，车祸伤6例，重物砸伤3例，所有病例均为跟骨闭合性损伤。按Sanders分型标准：Ⅱ型25足，Ⅲ型28足，Ⅳ型9例。手术时间：伤后7～10天。
1.2 治疗方法
皮肤出现水疱者，抬高肢体，去除表面水疱，应用甘露醇至肿胀基本消退，待患肢出现皮肤皱褶后方行手术。取健侧卧位(双侧骨折可以采用俯卧位)。采用标准的外侧L形切口，术中锐性切割，尽可能做到皮肤至骨膜一层切开。用３ 枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，充分显露骨折、距下关节和跟骰关节。通常需将跟骨外侧壁掀开，充分显露距下关节面，对关节面压缩骨折、骨折线在Gissane角水平，则将跟骨外侧骨壁撬起，暴露塌陷的关节面骨折块，用骨膜剥离器将关节面从跟骨体中撬出，至关节面解剖复位。应用斯氏针自跟骨结节处穿入，撬拨恢复B?hler角、Gissane角，用跟骨夹板挤压跟骨两侧，恢复跟骨宽度，C臂X线机透视骨折复位满意、距下关节面平整、跟骨高度恢复正常满意后用克氏针维持复位。骨缺损者用自体髂骨填充。紧贴外侧面放置跟骨锁定解剖钢板，螺钉可靠固定。冲洗切口，放置引流管，加压包扎。术后常规负压引流24～48h。术后常规抬高患肢、应用甘露醇、抗生素等药物治疗。术后5～7d根据伤情在支具保护下进行个性化的康复锻炼。水肿消退后及早进行足踝部的等张肌力练习，术后14～21d在不负重的情况下开始主动功能锻炼。3周伤口愈合拆线开始功能锻炼。可以扶拐下地，绝对禁止患足负重。1.5月后依据X线片骨折愈合情况，大部分患者允许部分负重活动。双侧跟骨骨折者患肢不负重3月。
2.结果
手术时间50～120 min。54例均获随访，时间13～38个月。参照Maryland评分系统评定疗效，见表1。4足局部浅表皮肤坏死，无跟骨外露，给予定期换药后愈合。无跟骨感染病例。
3.讨论
关节内骨折是切开复位内固定的主要适应证，需要强调的是，对局部软组织条件差、老年患者和因内科疾病而使行走减少的患者适合保守治疗。手术的主要目的是恢复关节面的完整性，减少创伤性关节炎的发生[2]。跟骨骨折由于跟骨局部的解剖关系，创伤发生以后，软组织的水肿非常明显，甚至非常严重。如果不是早期在6h以内、软组织水肿形成以前进行急诊手术，就要等软组织水肿期过后，在创伤发生7～10d后待软组织肿胀情况得到很好控制以后进行择期手术。外侧切口对局部软组织损伤较轻，并发症少，本组全部采用外侧L形切口人路暴露跟骨后关节面。。皮瓣一定要紧贴跟骨外侧骨壁锐性剥离，可最大程度保留皮瓣的血运。腓肠神经一定要仔细辨认并保护，避免损伤。
本组病例Ⅱ型优良率92%、Ⅲ型优良率89.2%、Ⅳ型优良率只有66.7%。不同类型骨折患者疗效差异较大。严重粉碎性骨折的治疗效果略差，本组中Ⅳ型患者2例有距下关节疼痛，所以骨折粉碎程度影响最终预后，它影响骨折复位的质量，从而并发创伤性关节炎的可能性密切相关。而跟骨骨折取得良好临床疗效的基础是距下关节的解剖复位，跟骨高度、宽度的恢复及B?hler角、Gissane角的恢复[3]。值得注意到是，跟骨关节内骨折和其他关节内骨折一样，需要一个相当周密的治疗计划。由于局部软组织受损机会很高，应用钢板固定也不能早期负重。大部分跟骨骨折通过其高度宽度的恢复不需植骨[4]，对于较大空腔的跟骨骨折再辅以植骨，能增强对复位的关节面支撑作用，尤其是应用自体骨可加快骨折愈合时间。
锁定解剖型钢板较传统钢板有如下优点：（1）对关节面塌陷可以起到有效支持，减少植骨量乃至不植骨；（2）固定强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼；（3）螺钉与钢板结合紧密。螺钉对周围组织刺激少；（4）通过锁定钉可以使钢板与跟骨融合成一体，固定更稳固。但其亦存在费用昂贵，钢板较普通钢板贴合差等缺点。
使用跟骨锁定解剖钢板是治疗跟骨骨折最常用而且效果肯定的一种内固定方法，只要把握手术时机、操作规范、术后处理和功能锻炼正确，就可以降低病残率，达到良好的临床效果。
【参考文献】
[1]俞光荣，燕晓宇．跟骨骨折治疗方法的选择[J]．中华骨科杂志，2006，26(3)：134.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1136-1148.
[3]白建忠.陈舰．跟骨关节内骨折的临床评估[J]．临床骨科杂志,2005.8(3):205-207．
[4]俞光荣，Zwipp H．跟骨骨折的基础与临床[M]．第l版．上海：科学技术出版社,2008:383-384．
论文作者:俞建国,王东,孙伟
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/14
标签：关节论文; 钢板论文; 软组织论文; 术后论文; 损伤论文; 患者论文; 局部论文; 《心理医生》2016年17期论文;