湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院） 湖南长沙 410000
摘要：公立医院医保管理是促进我国医疗改革的重要环节，是保障人民生命健康，解决社区居民看病贵、看病难问题的重要举措。目前，我国公立医院医保管理工作尚有多处难点，管理观念、制度和方法都仍需进一步改进，本文通过对公立医院进行实际调查，总结公立医院医保管理的难点并提出具体的解决对策，以期可以为提高公立医院医保管理水平提出良好建议。
关键词：公立医院；医保管理；难点；对策
笔者通过对某市几家大型的公立医院（三甲医院）走访调查的方式，了解民众对医保管理的现实意见，由此得出的公立医院医保管理的难点将更加符合现实民情，针对医保问题所提出的解决方案也会更加合理，如下就是笔者实际的调查过程。
一、公立医院医保管理现状的调查分析：
（1）资料收集：包括医保管理人员和参保人员，其中医保管理人员10名（男5名，女5名），参保人员87名（男50名，女37名），平均年龄在36岁-40岁之间，属于医保常用群体。
（2）调查方法：分为问卷调查、实际采访和电话采访三种方式相结合，鉴于医护人员工作较忙，所以在对医院调查过程中采用电话采访，主要记录打出电话次数和实际有效电话次数；在对参保人员调查过程中采用实际采访和问卷调查，统计实际有效的采访人数和问卷数。
（3）数据分析：数据分为医保管理人员意见和参保人员意见两部分，既包括现行医保管理工作的困难和不足之处，还包括参保人员对目前医保管理工作的疑问和建议。同时，结合参保人员对医保管理工作的满意度调查问卷，综合分析后得出最后的结果。
（4）满意度调查：本次调查中，满意度调查只针对参保人员进行，分为非常满意（1）、满意（2）、不满意（3）和非常不满意（4）四个等级，满意率 =（1+2）/（1+2+3+4）*100%。
二、公立医院医保管理现状的调查结果展示：
（1）参保人员对公立医院医保管理工作的满意度统计结果：
A：统计结果：用户满意度调查的具体情况如下：40人认为非常满意，39人认为满意，5人不满意，3人非常不满意。总满意率计算结果为：90.8%。
B：结果分析：由结果可知，大部分参保人员对当前我国医保管理工作较为满意，但仍有小部分参保人员不满意甚至非常不满意，这说明我国医保管理工作仍为实现真正意义上的普及。
（2）公立医院医保管理难点分析：
A：事实依据取证和处罚难：第一，医保赔付与医疗工作分属两个不同的专业，医保管理人员多为医护人员，医保赔付技术的专业素养不足，会导致在赔付过程中产生非常隐秘的漏洞，同时，由于参保人员与医保管理人员的利益侧重点不同，所以有些赔付漏洞会严重影响医患关系，在加上参保人员专业知识不足，也无法将漏洞完整的表述出来，从而为事实依据取证和处罚带来非常大的困难
B：实时有效的监督和控制难：目前，“以药养医”制度严重阻碍了医保管理工作的顺利进行，医生为获得提成，给参保人员多开药；参保人员专业知识不强，又难以摆脱对医生的依赖，两种因素下，虽然医保资金被大量浪费，但相关部门在追查时往往无根无据，难以进行，无法对医保管理工作进行实时有效的监督和控制。
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C：规范化管理监督难：第一，稽查力量薄弱，造成规范化管理监督团队无法对医保管理工作进行全方位的摸查；第二，由于我国医保制度仍不完善，规范化管理监督制度也缺乏科学的指导依据，导致规范化管理监督工作难以取得实效性进展。
D：参保对象的期望值与实际差距较大，难平衡：在农村地区，医疗赔付对居民来说非常重要，当出现小灾小病时也希望通过走医保程序少交甚至不交钱，而至于医疗赔付的多少他们并不是很关心。但是反观城镇居民，他们对医疗赔付的多少往往非常关心，因为他们长期投保，希望可以得到与其期望值相符的医保赔付，然而，我国实际的医疗赔付水平仍比较低，参保对象的期望值与实际差距较大而且难以平衡。
三、公立医院医保管理的对策分析：
（1）建立“一站式”医保服务体系：首先，要明确“一站式”医保服务的内容，医院医保的对象是参保人员，因此，服务内容也必须要从参保人员的实际需求出发，不断提高对参保人员的服务质量，从而提高医保管理水平；其次，要进一步落实“电话咨询”和“家庭抽查访问”工作，与参保人员建立长效信息交流渠道，及时了解民情民意，实际工作中，工作人员可在医院官网处发布咨询电话，同时要加强对咨询人员的专业培养，提升他们的服务意识；然后，向参保人员发放《医保就医手册》，这会在很大程度上减轻医保工作人员的工作压力，此外，参保人员可以在《医保就医手册》中及时了解参保信息，免去了咨询环节，节省时间；最后，落实“一个医保服务网站”项目，医保网站应对所有参保人员公开，方便参保人员随时查看最近的医保政策，同时，通过建立医保网站交流群，可以让参保人员随时询问相关的医保问题。
（2）完善管理工作，加强宣传指导：首先，应遵循国家医保管理标准，完善医保服务流程，为医院提供良好的外部环境，同时要严格执行相关制度，落实相关措施，不断提升服务水平；其次，加强医院内部宣传，宣传的对象主要是医护人员和医保管理人员，通过大力宣传医保管理的重要性，培养他们的医保观念，规范他们的工作行为；最后，注重参保人员的宣传工作，宣传对象主要是参保人员，主要内容要放在投诉渠道与工作流程解释上，加深参保人员对医保的认识。
（3）与兄弟医院加强合作，协同管理：公立医院要与其它兄弟医院紧密合作，根据实际情况合作开展医保管理工作，提升医保管理工作效率。总的来说，协同管理内容应包括医保资金管理、医保资金运作状况、费用控制和医保管理等几个方面，但无论在哪一方面，各公立医院都必须建立不断细化工作条例，并建立长效监督机制，确保合作开展医保管理工作可以顺利进行。
结语：
综上所述，公立医院医保管理现状的调查分析结果表明了我国现行的医保管理制度还是被大多数居民所接受，但仍有小部分居民认为医保管理工作不仅没有解决他们看病贵看病难的问题，反而给他们就医看病造成了不小的困扰。针对市区的采访调查虽然做到了高度随机，但仍无法说明其他地区的医保管理情况，据此，上述中提出的几项公立医院医保管理的对策可以为大型公立医院改革医保管理工作提供参考，更多更好的对策仍需随着我国医疗改革的深入而不断探索和发现。
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论文作者:李畅宇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/21
标签：医保论文; 参保论文; 医院论文; 人员论文; 管理工作论文; 对策论文; 管理人员论文; 《中国误诊学杂志》2017年第10期论文;