刘香莲
（四川省德阳市人民医院医院 四川 德阳 618000）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0724-02
小脑桥脑角肿瘤向下生长可累及后组颅神经，当压迫或损伤第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经时，患者可出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等，易引起吸入性肺炎和窒息[1]。由于术中牵拉及术后3天颅神经反应性水肿，部分患者仍有不同程度的颅神经暂时性功能障碍，较严重的是迷走神经、舌咽神经损伤致饮水呛咳、吞咽困难。吞咽障碍是桥小脑角占位病变术后患者常见的并发症之一，而饮水呛咳是吞咽障碍的一种表现，饮水呛咳可引起脱水[2], 导致水、电解质及营养物质摄入不足，同时吞咽功能障碍造成患者极大痛苦，患者因饮水呛咳而产生害怕饮水的恐惧心理,因此，在桥小脑角占位术后早期有计划地根据病情对意识清楚但出现饮水呛咳者给予正确的饮食指导，可以及时重胃肠道补充机体所需的水分及的营养，增强抵抗力，积极预防并发症，对疾病的康复有着重要的意义。我科2013年1月-2015年5月来对 36 例桥小脑角占位术后饮水呛咳早期的饮食指导，收到良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
36例患者中，男 12 例，女 24 例；年龄 43 岁～ 69 岁，平均 56.19 岁。经过饮水实验[3]及吞唾沫实验，Ⅰ级：一次性喝完，无呛咳者2例；Ⅱ级：分两次喝完，无呛咳者4例；Ⅲ级：能一次性喝完，有呛咳者12例；Ⅳ级：分两次以上喝完，有呛咳者15例；Ⅴ级：常呛咳，难以喝完3例。按吞咽障碍评估分级[4]，吞咽障碍程度：0级（完全不能吞咽）1例, Ⅰ级（吞咽功能严重受损）2例,Ⅱ级（吞咽功能中度受损）15例；Ⅲ级（吞咽功能轻度受损）12例；Ⅳ级（吞咽功能轻微受损）4例；合并构音障碍30例。
2 训练的方法
本组病例均于术后4-10天内根据病情，协助康复技师有计划地进行训练。
2.1吞咽功能的训练
根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行训练，以增强其协调能力，为进食训练打下基础。
2.1.1 发音训练：由于吞咽障碍与构音不良往往并存，病人不能有效的语言沟通，可用言语进行康复训练。如属患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。
2.1.2 舌部运动
饮水呛咳的发生主要是因为口腔期的水保持差和（或）咽期的吞咽反射延迟、吞咽协调性差、软腭运动功能差所致，因此，在进行训练时：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作一次以上运动，每天3次，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。
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2.1.3脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，每天3次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。
2.2 进食训练
进食训练包括进食时患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。
2.2.1 进食时的最佳体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min，然后让能坐起的患者垂直正中位，颈轻微前屈曲，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道，不能坐起的患者一般采取躯干后倾30°，轻度颈曲，偏瘫肩部用枕垫起，进食结束抬高床头30-40°，保持30分钟。
2.2.2 食物选择：根据中老年人饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯，再由营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，将食物做成冻状或糊状以便进食。
2.2.3 进食的协助：当患者开始进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。这种边进食边饮水方法，为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣[5]。对口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲，待进行吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。
3 结果
经早期康复指导后：进食功能恢复正常，无呛咳，电话随访半年无复发，已恢复至洼田饮水实验1级16例；显效：进食功能基本恢复，能进食半流质饮食，偶有呛咳，恢复至洼田饮水实验2级18例；1例完全不能吞咽者吞咽功能恢复至Ⅰ级, 2例Ⅰ级吞咽障碍者功能恢复至Ⅲ级, 15例Ⅱ级吞咽障碍者功能恢复至Ⅳ级；16例Ⅲ、Ⅳ级吞咽障碍者功能恢复至Ⅴ级正常；构音障碍恢复27例。对后组颅神经损伤所致吞咽困难的患者进行早期康复训练治疗,能促进吞咽功能的恢复,不仅使患者恢复了经口吞咽进食,同时促进了语言功能的恢复,提高了患者的生活质量,减少并发症。
4 讨论
由于患者在术后早期存在不同程度的吞咽障碍，进食困难，早期的饮食干预能够提高饮水呛咳病人的生存质量[6]。桥小脑角占位术后饮水呛咳患者因不能顺利进食及不同程度的构音障碍，而易出现烦躁、易怒和情绪抑郁、自我形象紊乱，有的甚至拒饮拒食，而功能的康复又不是一朝一夕能够实现的。
因此，我们在进行饮水、进食训练时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还针对各个病人的性格特点、文化程度和社会阅历等有的放矢地进行心理疏导。分期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性[7]，使患者进食时吞咽功能密切配合，从而避免发生误吸，防止肺部并发症发生。本组病例经有效训练，无1例发生误吸。桥小脑角术后出现的吞咽困难都是可逆性损伤[8]，因此，早期对饮水呛咳患者进行吞咽功能训练，并根据病情选择适当的营养和配合其他治疗措施，可避免患者出现脱水和（或）营养不良，提高患者生活质量，使疾病早日康复，投入到社会大家庭中。
参考文献：
[1]李爱红 桥小脑角区肿瘤切除术后护理 中国实用神经疾病杂志2010,13（8）：58
[2]杨涓、邵银进、许志雄、刘志红、钟萍、熊晓文 冰刺激并触压觉刺激对脑卒中后饮水呛咳的治疗研究 实用医技杂志2012，19（8）：864
[3]大西幸子，孙启良.摄食—吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社.2000:43-44
[4]高怀民 脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价 现代康复2001，5，19
[5]姜贵云.主编.康复护理学.第1版.北京：人民出版社.2002，122-123
[6]周翔 ，任兴珍 神经外科饮水呛咳病人的早期饮食干预 ，全科护理 ，2015,2： 120-122
[7]黄国河 ，张银清 ，陈汉民 ，余锦刚， 尹家和 脑梗死伴吞咽障碍患者的康复训练，中国临床康复， 2003，7（19）：2754-2754
[8]黄兰芬，黄素梅，陈裙满 经静脉孔区肿瘤术后吞咽困难患者的康复训练[J]，解放军护理杂志，2006,23（7）：76-77
论文作者:刘香莲
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
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