王凤亮1 孙朝文2（通信作者） 王浩潋3
（1湖北民族学院附属民大医院 湖北 恩施 445000）
（2桂林医学院研究生学院 广西 桂林 541004）
（3中国人民解放军第一八一医院 广西 桂林 541002）
【摘 要】目的：探讨对武陵地区医院复发性肝癌患者在个体化治疗中的循证应用及其意义。方法：以循证医学为理论指导,收集我院2010年2月～2014年9月共90例复发性肝癌患者，分析各种不同的个体化治疗的疗效情况。结果：90例复发性肝癌患者中有70例坚持在循证要求下治疗，不仅丰富了武陵地区医院医护人员对复发性肝癌各种个体化治疗手段的认识，而且提高了临床疗效，减少了武陵地区复发性肝癌患者医疗费用。结论：在循证医学指导下的个体化治疗可充分发挥各种治疗手段的优势，弥补各自在治疗效果上不足，能够有效地改善武陵地区复发性肝癌患者临床症状，提高生存率和生活质量，减少医疗事故的发生。
【关键词】武陵地区；复发性肝癌；个体化治疗；循证应用
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0381-01
在肝胆外科临床最常见的原发性肝癌以肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)最多见,约占90%。HCC是全球第5大常见癌症,其平均生存时间为6～16月,美国2009年的数据显示,新发HCC和肝内胆管癌的数量为22620例,其中死亡18160例。在国内,HCC也是最常见的恶性肿瘤之一,患者数约占到全球总发患者数的55%,其相关死亡率排名第2,仅次于肺癌［1］。临床研究者将术后2 年作为临界点，术后2 年内称为肝癌早期复发，文献报道肝癌切除术后总的复发率每年在10%～20%或更高，大部分术后复发的时间在2年内，并呈逐年降低趋势。也有研究者认为术后1 年复发率达到峰值[2]。
1 循证医学
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注、期望、需求）的结合。我科医护人员根据复发性肝癌病情变化规律和个体差异等，通过以问题和病人为中心，用循证思维来指导临床实践，积极开展复发性肝癌的个体化治疗，以提高临床疗效[3]。
2 提出和确定问题
2.1提出问题 遵循找问题、找原因的阶段循环，本文所研究的问题是通过收集我院2010年2月至2014年9月我院共90例复发性肝细胞性肝癌患者，其中男52例，女38例，年龄27～83岁，中位年龄52岁。复发灶部位：右叶40例，左叶20例，双叶30例。复发灶大小：3cm以下42例，3～5cm46例，5cm以上2例。复发灶数目：３个以下60例，３个以上30例。复发可能原因：原位复发48例，肝内播散36例，不明6例。肝功能情况：Child’s Ａ级30例，Child’s B级55例，Child’s C级5例。
2.2确定问题 通过个体化治疗，以实现最优的科学证据并选择最佳治疗方式应用于临床复发性肝癌。
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3 检索证据及治疗
3.1检索证据 针对复发性肝癌的循证要求，按照EBM实践证据检索的原则，确定检索词。同时，通过分别检索与本病有密切相关的二次文献数据库,对检索资料进行RCT系统评价，并进行Meta分析以确定检索结果。
3.2治疗方法 EBM要求对检索资料的真实性和可靠性行适时评价，以达到最适诊断方法与辅助检查，最安全有效的治疗方案作用于临床。
3.2.1手术方法 根据复发病灶的部位，手术的路径常采用原切口或对侧切口，由于第一次手术后的粘连和结构移位，黄正有在《癌症肿瘤学杂志》上发文认为的经验是在原切口的上方顺肝脏表面游离，分开粘连，比较容易暴露病灶，必要时游离第一肝门，置上胶管备用，切口下方的粘连不必全部游离，手术方式以不规则切除或肿瘤挖出局部用无水酒精海绵包埋较为简单易行，也可减少对正常肝组织的损害。复发性肝癌多数病灶较小，且伴有术后瘢痕和肝硬化等改变，常用的双手触扪法不易发现深部的病灶，经临床验证笔者亦认同术中B超检查对肿瘤病灶的定位有较好的应用价值。
3.2.2化疗与介入治疗 肝动脉化疗栓塞术联合射频消融术就是在“动脉栓塞化疗”之后给与射频消融治疗，射频消融治疗是在B超或CT等引导下把冷极射频针或多极射频消融针穿刺到肿瘤治疗部位，通过射频能量使肿瘤细胞产生高温，达到凝固性坏死的治疗目的，是治疗不能手术切除大肝癌首选治疗方法。通过两者疗效互补，较单纯治疗明显提高了治疗的成功率，降低了肿瘤的复发及转移，减少了治疗次数，达到了接近外科手术的效果。采用这种联合治疗技术，需要有资质的肝肿瘤科医生选择病例，选择凝血功能较好，无大量腹水等的患者，肿瘤于肝脏的部位也需要筛选，适合于初治病人或复发病人，对于介入栓塞疗效差的病人仍然有效。这项治疗如果能在武陵地区应用推广，不但对小于4cm的肝癌有根治作用，而且对大肝癌也有很好的疗效。
3.2.3放射治疗 本法参见李光等在《中国实用外科杂志》一文[4]。
3.2.4中医治疗 第二军医大学附属长海医院中医科陈红云等人采用回顾性研究，对127例原发性肝癌根治术后使用华蟾素注射液序贯治疗的患者与同期82例肝癌根治术后采用TACE术预防复发/转移的患者进行对比分析，观察其复发/转移时间后，对可能的影响因素，如年龄、性别、肿瘤大小和肝功能分级等情况进行分层分析。经研究发现按肿瘤大小分层后，小肝癌(肿瘤直径≤3cm)时，患者复发/转移曲线在大约18个月存在交差，而后逐渐分离，华蟾素治疗组患者复发时间延长，生存期延长。
3.2.5综合治疗 除了上述根据患者病情需要的个体化治疗方式外，综合治疗的作用日益受到重视。综合治疗的方法颇多，对这些方法的合理选择可以起到协同增效的作用[5]。
4 小结
通过检索证据,笔者从实际出发认识到武湘鄂黔渝交界处的武陵山地区，山同脉，水同源，民同俗，经济同类，文化同质，是我国内陆中西结合部最大的少数民族聚居区，也是典型的老少边穷地区。目前，我院全体干部职工正以湖北省建设“武陵山试验区”为契机，全力打造武陵山地区临床医学教育中心，将EBM应用于临床标志着我科在治疗本病时进入了以科研方法去解决实际问题的新时期，能够使武陵山区医院承担起较高水平的医疗行为，在降低患者并发症、病死率、复发率，减少医疗费用等方面有重要意义，为把我院建设为武陵地区一流的现代化三甲医院奠定了良好基础。
参考文献：
[1]石铮, 杨明智.复发性肝癌的诊治[J].中华普通外科学文献[J/CD]. 中华普通外科学文献: 电子版, 2012, 6(5): 9-10.
[2]吴海江, 魏卫, 吴计萍, 等. 外生型肝癌的临床分型研究[J/CD]. 中华普通外科学文献: 电子版, 2011, 5(3): 243-246.
[3]米艳,孙朝文.EBM结合护理健康教育在甲状腺功能亢进症患者中的效价研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(20):25-26.
[4]李光,乔俏.放疗在肝癌术后复发治疗中应用及评价[J].中国实用外科杂志,2012,32(10):865-867.
[5]吴孟超,陈汉,姚晓平.原发性肝癌的外科治疗[J].中华外科杂志,1996,34(9):707-710.
研究方向：胃肠道恶性肿瘤的临床与基础研究及微创手术治疗
论文作者:王凤亮1,孙朝文2（通信作者）,王浩潋3
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：肝癌论文; 患者论文; 个体化论文; 复发性论文; 术后论文; 肿瘤论文; 病灶论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;