【摘 要】目的：静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，以下简称PIVAS）搭建了药师参然后建议加入一些自己的想法在讨论部分与临床合理用药的平台，发挥药师的审方作用，促进临床药学的发展；加强药品的集中管理，减少了药品浪费；同时加强配药护士的职业防护，保障护理人员的身心健康。方法：系统性回顾和评价2016年我院静脉药物配置中心的工作情况，并借助PASS系统及相关文献对该年度近50万条输液医嘱进行合理性分析。结果：2016年度药师在静脉药物集中配置的模式下，及时发现并纠正不合理医嘱434条，为患者提供高品质的输液产品。结论：在病区开放环境下，PIVAS可有效避免传统配置模式的弊病，强调了集中无菌配置和药师审方作用，真正实现了“医——药——护”三者结合的现代医疗服务模式，进一步推动临床药学的发展。
【关键词】临床药师；静脉药物配置中心（PIVAS）；实践体会
PIVAS是在《药品生产质量管理规范》（GMP）的要求标准下，以药物特性为依据所设计出的药物配置机构，其主要面临对象为接受过专业培训的医药技术人员，在实践过程中需按照严格要求和规程操作，实现对抗生素、细胞毒性药物以全肠外营养液的配置[1]，在临床上有重要意义，不仅能为患者提供安全有效的静脉给药服务，而且能提高现代药学工作的价值[2]。为提高药品配置质量，加强临床合理用药，及保障护理人员的身体健康，我院于2009年5月成立了PIVAS。从PIVAS成立起，我院就特别安排了审方药师负责审核输液医嘱的合理性，本文就2016年度药师在PIVAS工作中的实践和体会以及常见不合理医嘱进行了汇总，现详述如下。
1.传统输液配置模式的现存问题
在我院成立PIVAS前，医院静脉药物配置工作主要沿用传统输液配置模式——各病区护士根据已完成的医嘱到药房领药，并在完全开放的病区环境下独立完成输液配药工作，因此容易产生各种静脉药物配置方面的问题，具体包括以下几点：①病区护士缺乏相关的知识背景，药学理念技术的掌握应用比较肤浅，主要依靠门诊和临床医师的处方完成静脉药物配置，缺乏对配药合理性的考虑，在此过程中一旦缺乏药剂师参与则意味着临床药物工作缺乏了一个重要环节，无法保证配药质量；②病区开放环境下存在不洁净因素，导致冲配药物时容易受到热源、微粒、活性微生物污染影响，最终导致输液成品存在安全隐患；③病区静脉药物配置点较为分散，药物和输液耗材浪费严重，增加了医疗成本；④由于我院属于肿瘤专科医院，因此具备细胞毒性的化疗药物占大多数，而在缺乏严密防护的开放病区环境下配置静脉药物时极容易发生职业性损害[3]。
2.静脉药物集中配置的优点
2.1 保证静脉药物配置质量，保障患者用药安全
PIVAS注重药物管理和配置人员的严格培训，以及对病区环境和操作条件的严密管理，可有效减少微粒污染，保证输液的无菌性和输液成品的安全性，有利于提高患者治疗效果[4]。我院PIVAS2016年度共配置静脉药液约50万袋，发生输液反应事件0例，充分证实了PIVAS对控制院感，避免医疗纠纷事件的贡献。
2.2强化护士的职业防护措施，提高护理质量
建立PIVAS后，细胞毒性药物、抗生素药物能与电解质类和静脉营养液分开配置，细胞毒性药物和抗生素药物可在专用的相对负压生物安全柜内进行配置操作，配药护士身着防护衣和口罩，并佩戴好手套和护目镜，配药时只需将双手深进安全柜操作台中即可完成各种配药操作，有效避免了药物对护士身体造成的毒害反应，提高了职业防护水准；此外还能有效减少病区护士用于配置静脉药液的时间，无需将时间浪费在取药、配药、排药以及多次往返药房、病房、治疗室等琐碎事件当中，从而有更多的时间用于照看患者，有利于提升护理质量[5]。
2.3 发挥集中配置的优势，避免药品耗材浪费
首先，PIVAS环境下可实现药品集中存储和集束化管理，通过对退药期限进行严格规定可从根源上杜绝药品流失和账目不符的问题，在具体工作中根据患者输液批次集中领药，既可节省大量区分病区领药的时间，又可减少病区分药错误；其次，PIVAS集中配置还能实现药物拼用，例如氯化钾和胰岛素，此外，在同种溶媒的药物使用过程中，可在保证药物配置质量的前提下共用针头和注射器，有利于减少耗材使用量，节省医疗成本[6]。
2.4 促进药学服务进展，实现合理用药
传统药学教育与临床医学操作脱节是医院长期以来的一项弊病，药师不注重对医嘱的严格审核。而PIVAS则可作为临床药学服务改革的切入点，能为药师提供医护链接的平台，从而将药学服务模式转变为“医——药——护”的联合模式[7]。成立PIVAS后专门配备有临床药学室，一方面，药师可通过PIVAS平台在提供用药咨询和审核处方医嘱的同时掌握第一手用药资料，充分积累工作经验；另一方面，通过该平台，药师逐步深入临床，加强与医师的沟通合作，对医师的用药错误给出必要的指导建议，从而逐步提升医师开具处方时对给药时间、药物配伍、给药顺序的重视程度。
3.我院常见不合理医嘱的分析与回顾
2016年度，审方药师通过合理用药监测系统（PASS系统）以及查阅相关文献资料对我院的医嘱合理性进行分析评价，查出不合理医嘱434条，及时向临床医师反馈，使大部分不合理医嘱得到纠正。本文将这些不合理医嘱归成五类，详见表-1。
表-1 不合理医嘱分类
Tab-1 Categories of improper medical advises
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3.1 输液溶媒选择不当
输液应根据药物的性质选择适宜的溶媒，如果溶媒选择不当，会出现混浊、沉淀、变色或降效等等，影响药物稳定性和疗效。我院PIVSA常见输液溶媒不当的药品统计见表-2。
表-2 常见输液溶媒选择不当药品统计
Tab-2 Common drugs with improper choice of infusion carriers
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3.3给药频次及浓度错误
给药频次错误往往发生于抗菌素使用过程中，以β-内酰胺类抗生素为例，该类药物属于时间依赖性抗菌素，给药间隔期血药维持浓度超出最低抑菌浓度的时间决定了药效，其抗菌效应与血药浓度密切相关，在细菌繁殖期（6~8h）给药最为频繁，而大部分β-内酰胺类抗生素T1/2较短，抗菌后效应弱，因此以2~3次/d的频次给药效果要优于1次/d，且不会轻易出现耐药菌；而针对氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌素，则尽量以1次/d的频次给药，这样才能符合药动学和药效学平衡的原则[8]。
给药浓度不当也比较常见，比如氯化钾输注的浓度以0.1%～0.3%为宜，静脉给药浓度超过0.3%，可刺激静脉引起剧列疼痛，甚至发生静脉炎或血栓性静脉炎；卡铂（波贝）750mg（50mg?10ml/支*15支）无法溶解于5%葡萄糖250ml里，必须改为500ml的葡萄糖；泮托拉唑40mg须加入100ml生理盐水中，否则达不到有效治疗浓度[9]。
3.4给药途径不当
胸腺五肽预充式宜采用肌内注射或皮下注射，不宜静脉滴注；美司钠在滴注异环磷酰胺的0、4、8时段静推使用，而不宜长时间静滴。
3.5录入医嘱错误
审核处方的过程中还发现医师或护士疏忽造成医嘱录入错误，如氯化钾3g（10ml?1g/支）应该录3支却录入30支；再如胰岛素6u录入成60u，若不及时审核纠正将引起病人严重的低血糖反应。
3.6给药时间和环境的合理性
除了上述五类不合理用药以外，尚需要提到的是静脉输液必须对给药时间和环境进行合理性考虑。通常工作状态下，PIVAS配置的药液会根据批次统一送至病房，但送药时间和每位患者用药时间的一致性则难以保证，导致一部分输液袋会滞留在病区一段时间，而针对宜在规定时间内使用的药物的药性会造成一定的影响，如前列地尔（凯时）须在配置后2h内用完；盐酸阿扎司琼须于化疗前30min缓慢静脉注射[10]。
某些药物的稳定性受关照的影响，常见的如依诺沙星、达卡巴嗪、水溶性维生素、福莫司汀等药物，在输液时应注意避光，PIVAS药师应建议护士在输液过程中以黑布包裹。
4.讨论
4.1现阶段PIVAS的问题
（1）药师和护士专业知识欠缺
随着临床药物种类和剂型越来越多，药物联用的普遍性和因药物相互作用引起的药源性疾病也屡屡发生，这就对药师和护士的工作职责提出了更为严格的要求，不仅要不断查阅相关资料，不断提高专业知识，而且还要积极与医师和护士沟通，真正做到“以患者为中心”的药学服务，PIVAS护士也需要强化药物配置的操作方法，保证配置质量，但目前很多药师和护士忙于每日工作，缺乏提升专业素养的契机。
（2）PIVAS的运行效率和覆盖面需要提升
我院PIVAS只接收病区日间的住院患者医嘱，在每日中午12：30统一接收长期医嘱，下午16：10则补接新增医嘱，针对外科手术患者的当日临时医嘱则在每日中午11：00前统一接收。受到接收人员数量、素质、操作熟练度、操作模式以及效益分配等多种客观原因的影响，PIVAS的覆盖面较低，目前我院全天集中配置共有5个批次，在门诊、急诊科室以及夜间输液中尚未得到开展。从接收医嘱到交付成品，一共经历了贴输液标签（护士）、备药（药师）、摆药（药师）、摆药核对（护士）、配药核对（护士）、出仓核对（药师）、病区核对（病区护士）共7道核对程序，相对于传统药房工作量相应增大。
如何提高PIVAS覆盖面和运行效率，在保证输液成品质量的前提下提高药物配置的业务量，努力实现全方位覆盖，是目前亟待解决的难题。
（3）缺乏完善的软件系统支持
医师、药师、病区护士之间主要靠PIVAS的平台连接，要实现三位一体的工作状态必须要有完善稳定的软件系统支持，我院目前PIVAS平台软件属信息科自主研发，在PIVAS建立之初就开始投入实践工作，但随着病区数量增多，各病区与PIVAS的联系也随之增加，诸如缺药通知、到药通知、退药通知、临时停药等信息量大大增加。目前双方仍然通过电话联系登记，往往不能及时处理，需要寻找更合理更快捷的机制。因此，尚要不断完善软件系统，并做好系统升级，从而使PIVAS各项工作配合与衔接更为流畅[11]。
4.2PIVAS的实践体会
PIVAS的建立和应用弥补了传统配置模式的短板，实现了长期医嘱和临时医嘱的集成管理，并对各医嘱中规定使用的药物进行统一的无菌配置，对提高输液质量，避免药源性疾病起到了显著作用，且能提高病区护士配药时的自我防护能力，加强了医生、药师和护士的工作联系，有利于实现人性化药学服务[12]。
PIVAS模式下，药师不断更新药学知识，利用专业优势借助PIVAS平台进行审方和用药干预，保证药物配置的合理与安全，为临床合理用药做了大量工作。但在诸多方面仍然需要改进，如目前由于无法及时获知患者诊治的个体详细信息，如患者体重，肝肾功能及各种辅助检查结果，尚无法做到个体化指导用药；一部分不合理医嘱曾在某些科室多次出现，说明这些不合理医嘱并没有引起临床医师的重视，仍需要进一步规范用药指导。下一步药师要逐步深入临床，多与患者进行面对面的沟通交流，有针对性地查阅病历、询问病史、参与查房交班，通过书面形式将信息及时反馈给临床医师，共同制定合理安全的诊疗计划和个体化药历，提高药学服务质量。同时也构建多元化的临床药学实践活动，发挥药师的技术价值，发挥药师更大的作用。
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论文作者:林小兰
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第14期
论文发表时间:2017/12/27
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