(大庆市中医医院，黑龙江省大庆市，163000)
摘要：目的 比较参芎葡萄糖注射液和普通肝素联合抗凝与普通肝素抗凝在CRRT中的应用效果。方法 将60例慢性肾功能不全--尿毒症期患者随机双盲分为治疗组与对照组，各组30例，两组均给予常规治疗。CRRT治疗过程中，治疗组给予普通肝素抗凝，加用参芎葡萄糖注射液 100ml，1次/d精点，对照组给予普通肝素抗凝。治疗结束后对比两组白细胞（WBC）、血小板（PLT）、血 红 蛋 白 （HGB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、钾离子（K+），钠离子（Na+），钙离子（Ca2+），APTT及滤器使用时间变化情况。结果 治疗组与对照组治疗后各项指标较治疗前明显改善（P＜0.05），两组间比较未见明显差异（P＞0.05），治疗组肝素使用量及滤器使用时间明显优于对照组，两组均未发现明显不良反应。结论 参芎葡萄糖注射液联合肝素抗凝在CRRT治疗过程中安全，有效，明显延长滤器使用时间。
随着社会的进步，人类生活方式的进化，饮食，饮水，环境等问题不断涌现，高血压，糖尿病，冠心病，肾功能不全等疾病的发病率呈显著增长趋势，其中肾功能不全逐渐成为人类关注的焦点，目前，临床药物治疗肾功能衰竭的疗效并不显著，随着科技的发展，CRRT(continuous renal replacement therapy连续肾脏替代疗法)逐渐成为急/慢性肾功能衰竭较为安全，有效的治疗方法，是通过体外循环，连续、缓慢的清除水分和溶质，CRRT最早于1946年用于肾衰竭的治疗，其中包含9种治疗方式，连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)是较为广泛的治疗方法。在治疗的过程中，管路出现凝血会导致滤器的损坏，治疗效果的降低，治疗时间的缩短，并增加患者的治疗费用及医务工作者的工作量。目前用于CRRT抗凝的方法主要有，普通肝素抗凝法，枸橼酸局部抗凝法，低分子肝素（LMWH）法，及无抗凝剂CRRT。因肝素抗凝费用低，容易监测，及可被鱼精蛋白控制的优点，已成为经典的抗凝方式，但肝素抗凝的不良反应也相对较多，包括血小板减少、自发性出血、过敏反应等。中药参芎葡萄糖注射液在治疗肾功能不全方面具有较好的临床效果。因其具有活血化瘀、扩张血管、降低血粘度、加速血流速、改善微循环，纠正肾性贫血，直接作用于凝血因子Xa，起到抗凝血的作用。应用于CRRT抗凝治疗具有很乐观的前景。本文主要对参芎葡萄糖注射液与普通肝素联合抗凝在CRRT治疗过程中的疗效进行评估。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集本院重症监护病房ICU 2014年6月～2017年1月因肾功能衰竭需行床旁CRRT治疗的患者60例，随机分为治疗组30例与对照组30例。治疗组采用参芎葡萄糖注射液与普通肝素联合抗凝，对照组采用普通肝素抗凝。纳入标准参照王海燕主编的《肾脏病学》第二版[1]。即患者有慢性肾衰竭的临床症状和慢性肾脏病史，内生肌酐清除率小于10ml/min，血肌酐大于707umol/L。排除标准：①严重心功能不全、肝功能衰竭或出现严重创伤的患者；②凝血功能障碍者；③对参芎葡萄糖注射液或普通肝素过敏者；④血管造瘘患者；⑤血流动力学不稳定者；⑥死亡，放弃治疗及中途改变抗凝方式者。患者及家属均签署CRRT治疗知情同意书。两组患者年龄、性别、感染部位、慢性健康( APACHE) Ⅱ评分差异均无统计学意义( P＞0. 05) ，见表 1。
表1 两组一般资料比较(`x±s，n= 30)
两组患者年龄、性别、感染部位、慢性健康( APACHE) Ⅱ评分差异均无统计学意义( P＞0. 05)
1.2 治疗方法
两组均在CRRT基础上给予常规治疗：优质蛋白饮食，合理选择抗生素治疗，抑酸，纠正离子紊
乱，纠正贫血，监测血糖和控制血压。采用德国金宝Prismaflex血滤系统，血滤Prismaflex M150set。CVVH开始前以肝素盐水12500IU/L预冲滤器及管路，血流速度150～200mL/min，均采用前稀释模式，置换液流量为2L/h，血管通路采用锁骨下中心静脉双腔通路。A组给予普通肝素，首剂2500～5000U，或负荷剂量25～30U/kg，后以5～25U/kg静脉维持，并在此基础上静脉滴注参芎葡萄糖注射液（）100ml，1次/d，每4h监测APTT，维持APTT为正常值1.5倍。B 组予以普通肝素，首剂2500～5000 U，或负荷剂量 25～30U/kg，后以10～50U/kg静脉维持，每4h监测APTT，维持APTT为正常值1.5倍。
1.3 观察指标
①监测２组治疗前后患者白细胞（WBC）、血小板（PLT）、血红蛋白（HGB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）变化情况。
②分别检测治疗开始后4、8、12h的患者APTT的变化情况。
③观察治疗期间2组患者有无新发出血症状以及其他不良事件。
④记录2组每一个滤器的使用时间。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行结果分析，所得数据采用均数±标准差（`x±s）表示，组间及组内采用t检验，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 CRRT治疗前后2组患者血液系统、肾功能各指标变化比较：A与B组均无死亡病例。A组与B组CRRT治疗后患者尿素氮、肌酐值较治疗前均有明显下降（P＜0.05），2组对尿素氮、肌酐的清除效果均显著，但两组之间比较，清除效果差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗前后WBC，HGB以及PLT值变化不明显（P＞0.05）。但在治疗过程中A组使用肝素量明显少于B组。见表2。
表2 两组患者临床疗效比较
与本组治疗前比较*P＜0.05；与对照组治疗后比较△P＞0.05
2.3 A、B两组滤器使用时间比较，A组滤器平均使用时间（小时）[14±7.8]较B组滤器平均使用时间（小时）[10±4.5]明显延长。
3 讨论
慢性肾功能不全公认的病因包括感染，糖尿病，高血压病，肾实质病变，高尿酸，高脂血症等，随着疾病发展到尿毒症期，患者生活质量及生存率受到严重影响，最终，肾脏替代治疗是不可避免的，而CRRT治疗中的抗凝及管路使用环节尤其受到关注。普通肝素是使用较为广泛的抗凝药物，是一种硫酸化多糖，主要分布于哺乳动物肥大细胞颗粒中，肝素主要与抗凝血酶（AT）结合，灭活凝血因子Ⅱ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，和XII；而肝素激活肝素辅因子Ⅱ，直接灭活凝血因子Ⅱ是肝素另一个抗凝机制，但需要较高的肝素浓度；肝素还能够促进组织因子途径抑制物（TFPI）的释放，通过该途径，肝素可抑制因内皮损伤和粥样斑块破裂导致的血栓形成。但肝素的使用存在明显的局限性，除新发出血外，药代动力学，生物特性等方面均存在缺陷。如导致血小板减少，引发骨质疏松等，这些因素均影响肝素的临床使用。在中医领域，慢性肾功能不全可归为“溺毒”、“关格”、“癃闭”、“肾风”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”的范畴，特别是“尿毒症期”的肾病，临床症状复杂，各器官均受到不同程度的损伤，其病机可归为脏腑升降失常，气血阴阳失调，脾肾受损，外加饮食不当，情志失调，过度劳累及外邪侵袭等病因，日久机体脾肾气血不足，升清降浊失调，浊毒潴留，气血生化乏源，气不行血，气不生血，血阻脉络，治疗关键应调节脾肾，活血化瘀。参芎葡萄糖注射液是丹参和川芎嗪的复合制剂。丹参主要成分为丹参酮、丹参素[2]，两者协同作用可提高肾脏血流量，加快血清肌酐和氧自由基的清除，改善肾脏微循环，抑制血小板聚集及血栓形成，并可修复损伤细胞，抑制炎性细胞释放，抗细胞纤维化。川芎嗪能够改善微循环，调节血脂，抗肾单位纤维化和肾小球硬化，抑制血浆内皮素的产生，清除氧自由基，提高肾血流与肾灌注，增加毛细血管的开放数量，提高尿素氮和肌酐的清除率，进而延缓慢性肾脏病的发展。现代药理研究发现，丹参衍生物乙酰丹酚酸A可特异性阻断TXA2的生成，促进前列环素生成，从而抑制血小板的聚集，丹参还具有抗凝血作用，可直接作用于凝血因子Xa，可延长凝血时间，1g/ml的丹参提取物的凝血酶原时间为（109.3±9.75）[3]。本研究显示两组患者治疗后指标明显好于治疗前，P＜0.05，具有统计学意义，治疗组与对照组在新发出血、凝血治疗、肌酐、尿素氮清楚率等方面无明显差异，无统计学意义，但治疗组新发出血，肝素使用量，管路使用时间上均优于对照组。可见参芎葡萄糖注射液在CRRT抗凝应用上具有明显优势。
1 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1997，第版2版：243-277.
2 高秀伦.参芎葡萄糖注射液对腹膜透析患者超滤功能的影响[J].
3 黄政德，蒋孟良，易延逵，等．酒制丹参、大黄对大鼠血小板功能及抗凝血作用的研究［J］．中成药，2001，23(5):341．
论文作者:杜春波1
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/12
标签：肝素论文; 注射液论文; 患者论文; 葡萄糖论文; 滤器论文; 两组论文; 丹参论文; 《医师在线》2017年4月上第7期论文;