中南大学湘雅三医院康复科 湖南长沙 410016
摘要：目的：探讨综合康复疗法（毫米波治疗+心理干预治疗）联合双歧杆菌三联活菌对腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，D-IBS）的临床疗效。方法：随机选择腹泻型肠易激综合征患者62例，分为治疗组和对照组，治疗组31例，以综合康复疗法联合双歧杆菌三联活菌治疗；对照组31例，单用双歧杆菌三联活菌治疗。治疗4周和停止治疗3个月后两组进行疗效比较。疗效评价结合患者主要症状，并以汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分作为主要评判标准之一。结果：两组D-IBS主要症状评分于治疗4周后与治疗前比较均明显改善（p＜0.001），但治疗组优于对照组；两组在停止治疗3月后随访与治疗4周时比较，治疗组评分无明显改变，对照组评分呈上升趋势（治疗组P=0.654，对照组p=0.188，两组间比P＜0.001）；治疗组HAMA和HAMD评分在治疗4周和停止治疗3月后与治疗前比较均明显改善（p＜0.05）；对治疗组停止治疗3月后随访HAMA和HAMD，所得评分与治疗4周时评分比较仍有下降趋势；对照组HAMA和HAMD评分在治疗4周和停止治疗3月后与治疗前比较均无明显改善（p＞0.05）结论：综合康复疗法联合双歧杆菌三联活菌治疗能明显缓解腹泻型肠易激综合征患者的胃肠道症状，改善焦虑抑郁症状；单纯双歧杆菌三联活菌治疗对腹泻型肠易激综合征患者的胃肠道症状有一定的疗效，但停药后复发率高，对焦虑抑郁症状无明显改善作用。
关键词：肠易激综合征；毫米波；双歧杆菌三联活菌；心理干预
Objective：To investigate clinical efficacy of comprehensice rehabilitation combined with birid triple viable treatment on patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome（D-IBS）．
Method：Sixty-two patients with D-IBS were randomly assigned to the treatment group（31 cases）and the control group（31 cases）.The treatment groups received both comprehensice rehabilitation and birid triple viable treatment，while the control group only received birid triple viable treatment.After 4-week treatment and 3 months after stopping treatment，the treating effects were compared between the 2 groups.Efficacy assessment was based on the patients’ main D-IBS symptoms and Hamilton Anxiety Scale（HAMA）score and Hamilton Depression Scale（HAMD）score.
Result：Comparing four-week therapy with pre-therapy，the grades of the two groups’ D-IBS’ major symptoms both improved distinctly（p＜0.001），but the treatment group was better than the control group；to compare with following up the two groups which were stopped treating for three months and treating the two groups for four weeks，the treatment group’s grade didn’t have evident change，but the control group’s grade had the trend of ascent（the treatment group’s P=0.654，the control group’s P=0.188，the ratio of the two groups P＜0.001）；the HAMA’s and the HAMD’s grades of the treatment group which was treated for four weeks and stopped treating for three months，which were compared with pre-therapy，were both improve distinctly（p＜0.05）；after stopping treating the treatment group for three months，follow up the HAMA and HAMD to acquire the grades which presented downtrend compared with the grades of treating it for four weeks；the HAMA’s and the HAMD’s grades of the control group which was treated for four weeks and stopped treating for three months，which were compared with pre-therapy，were neither improve distinctly（p＞0.05）.
Conclusion：In comparison with the control group，the combined treatment can obviously relieve the patients’ gastrointestinal and clearly improve anxiety and depression symptoms.Furthermore，after no medicine supplies，the relapse rate of combined treatment group was lower than that of control group.In a word，the total effective rate of combined treatment on D-IBS is obviously better than that of only birid triple viable treatment on D-IBS.
Key words irritable bowel syndrome；millimeter wave；birid triple viable；psychological iintervention
肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是最常见的功能性胃肠道疾病之一，以肠道运动功能紊乱为主。临床主要表现为腹痛、腹胀、腹泻或便秘，常伴有全身性神经官能症状。在生物化学和病理解剖方面无器质性改变。根据临床特点分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。其中，临床上以腹泻型较为常见，主要表现为腹泻每天3-5次左右，少数严重发作期可达十数次，大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样，多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多，但绝无脓血。IBS发病率较高，约占胃肠疾病的10％-20％。病因和发病机制尚不十分清楚，可能与心理、精神、感染等多种因素有关[1]。IBS严重影响患者的生活质量而无特效治疗[2]，目前已成为国内外研究的热点。本研究应用毫米波、联合心理干预加双歧杆菌三联活菌胶囊治疗4周，并与单纯口服双歧杆菌活菌胶囊组进行对照，以寻找一种治疗D-IBS安全、有效、价廉的治疗方案。
1 资料和方法
1.1 病例选择
按照RomeⅡ诊断标准[3]，于2009年5月至2010年11月，收集在我院门诊就诊的处于症状活动期的D-IBS患者，共62例。入选标准：近1年于D-IBS症状出现后曾做B超、电子结肠镜或钡剂灌肠检查，大便常规及粪隐血试验、血液生化（肝肾功能、空腹血糖）等检查，排除了器质性疾病。排除病例标准：（1）肿瘤、胃肠道严重溃疡，结核，出血倾向等器质性疾病者；（2）孕妇和哺乳期妇女；（3）严重心功能不全及装有心脏起搏器者；（4）有近期服用影响胃肠动力及感觉功能药物者；（5）对药物过敏者。
采用前瞻性单纯抽签随机法将62例D-IBS患者分为治疗组31例、对照组31例。两组患者一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性（表1）。62例按要求在停止治疗后3月登门回访对D-IBS症状及焦虑抑郁等进行评分。
1.2治疗方法
治疗组采用毫米波穴位照射加心理干预配合双歧杆菌三联活菌胶囊口服4周，对照组仅口服双歧杆菌三联活菌胶囊治疗4周。
1.2.1 应用HB/H毫米波治疗仪，连续波，频率38GHz。选定5个毫米波照射区：1区：腹部神阙穴到右侧天枢穴，包括神阙穴上下各1寸（中医选穴单位）的阴交和水分；2区：同1区，换左侧神阙到天枢；3区：背部双侧脾俞到胃俞区；4区：左下肢足三里区；5区：右下肢足三里区。选择15cm2毫米波辐射头紧贴选定区域，1、2、4、5区各照射5min，而3区照射10min，1次/d，30min/次。上述治疗5次为1疗程，治疗1个疗程后休息2d，共4个疗程。
1.2.2 口服双歧杆菌三联活菌胶囊（含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊（药准字S10950032），2粒/次，3次/d，连续4周。
1.2.3 心理干预，内容主要包括：①认知治疗，对患者耐心讲解肠易激综合征的基础知识，发病机理及防治措施。对其病情进行具体分析和讲解，提高患者对该病的认识。耐心倾听患者诉说的各种肠道及精神心理症状，进行心理疏导，及时解决患者对自身疾病的担心。②放松训练，采用简单的渐进性放松技术，让患者排除一切杂念全神贯注的从脚趾头开始配合缓慢均匀的呼吸，依次往上移动放松双脚背、双脚踝、双小腿、双膝、双大腿、臀、腹、胸、颈、头、双肩、双肘、至双手指尖结束（在腹部放松时，特别注意让患者想象腹腔肠道的放松）后再回到脚趾开始循环进行，整个放松过程持续到入睡为止（一般患者15min左右就已入睡）。每晚睡前躺在床上进行，1次/d，连续4周。
两组患者均注意健康宣教，禁食冰冷、辛辣刺激、粗纤维等对肠道刺激性大的食物，疗程中禁用其他药物。
1.3 疗效评定
两组患者均分别于治疗前、治疗4周后及停止治疗三个月后对腹痛、腹胀、腹泻次数、粘液便等D-IBS症状、HAMA和HAMD进行疗效评定。
1.3.1 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）使用14项版本，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）使用17项版本，腹痛、腹胀、腹部不适、腹泻次数、粘液便等采用改良Battaglia标准[4]0-3分的评分方法对入组患者进行评定。采用交谈、观察、记录的方式，由经过训练的两名评定员进行联合检查，检查结束后，两评定员各自独立评分后取平均值。
HAMA总分＞29分为严重焦虑，21-28分为明显焦虑，14-20分为焦虑，7-13分可能有焦虑，＜7分没有焦虑。
HAMD总分＞24分重型抑郁；总分17-23分为中型抑郁；总分7-22分轻型抑郁；正常＜7分。
1.3.2 D-IBS症状评分：对被观察者按改良Battaglia标准评分，按每日发作次 数计算分为0～3级（0～3分）。对主要症状腹痛从频度、次数、时间等3方面各分3级进行评分，腹泻从次数、频度、性状等各分3级进行评分，次要症状腹胀、腹部不适、排便急迫感、大便不尽感、黏液便各分3级进行评分，总分进行比较。
1.4统计学分析
应用SPSS 11.0统计软件分析，计量资料比较采用t检验，数据采用平均数±标准差表示。统计学显著性水平定为P＜0.05。
2 结果见表2
治疗4周后IBS评分与治疗前比较治疗组P＜0.001，对照组p<0.001，两组间比P＜0.001，HAMA评分与治疗前比较治疗组P＜0.001，对照组p=0.079，两组间比较P＜0.001，HAMD评分与治疗前比较治疗组P＜0.001，对照组p=0.072，两组间比P＜0.001
停止治疗3月后IBS评分与4周后比较治疗组P=0.654，对照组p=0.188，两组间比P＜0.001，HAMA评分与4周后比较治疗组P=0.007，对照组p=0.419，两组间比较P＜0.001，HAMD评分与4周后比较治疗组P＜0.001，对照组p=0.084，两组间比较P＜0.001
3.讨论
IBS是一种常见的以腹痛、腹泻和（或）腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠道疾病。发病率较高．病因和发病机制十分复杂，主要与心理因素、肠道动力异常、内脏高敏感性、异常自主神经反应、感染后肠功能紊乱及饮食因素有关。
双歧杆菌三联活菌可刺激肠道免疫系统、淋巴组织，从而产生分泌性抗体，并激活T细胞非特异性免疫功能，使中性粒细胞、吞噬细胞及自然杀伤细胞增殖，增强补体和网状内皮系统功能，以诱导各种细胞因子如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子等发挥作用，从而调整机体免疫力[5]。有研究发现IBS患者存在明显的肠道微生态改变现象[6]。生存在人肠道内的微生物大约有400多种，其中双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌占98％以上。还有报道证实，IBS患者确实存在肠道菌群失调，表现为双歧杆菌的减少，肠杆菌的增加[7]。双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂服用后可直接补充肠道内这些益生菌群，抑制非生理菌群的生长、繁殖和毒素的产生，迅速恢复受破坏的肠道生理菌群，促进营养物质的消化吸收，并能在整个肠道粘膜表面形成一种生物屏障，维持肠道正常生理机能。因此适当地补充益生茵在D-IBS治疗中占有较高的地位。此外，有研究发现益生菌制剂在调节肠道菌群的同时，还能通过纠正促炎细胞因子与抗炎细胞因子的比值失衡[8]改善D-IBS症状。
但是，单纯地运用益生菌只能部分改善患者病情，我们的研究结果表明，单纯服用培菲康的对照组结果显示：患者的胃肠道症状虽有一定改善，但停药后复发率高，对焦虑抑郁症状无明显改善作用，因此，需要探讨其他治疗手段，而中医认为腹泻型肠易激综合征属中医“泄泻”、“腹痛”范畴。常因情志失调，致肝郁脾虚，肠道气机不利，传导失司而痛诲发作。泻责之于脾，痛责之于肝，二便为肾所司，故肝脾肾三脏功能失调与本病的发生有密切的关系[9]。因此，我们按中医辨证归经取穴原则，选穴神阙、天枢、足三里、胃俞、脾俞、阴交、水分诸穴相互作用，达到协调脏腑各种生理活动，调理脾胃，理肠止泻等功能[10]。
治疗组采用毫米波作用于上述诸穴，通过经络引起相关的局部与全身的应答反应，调动这些穴位的固有作用及经络所具有的补肾益肝健脾，疏通胃气，调理脾肾，扶正培元固本，理气调肠，通腑止痛之功效。具穴位刺激与毫米波物理治疗的双重作用，来调节紊乱的肠道功能，恢复肠道动力，降低内脏高敏感性及调节机体免疫功能。有国内外研究表明，机体免疫失衡可能在IBS患者发病中起重要作用，对患者进行免疫系统功能的调节，无疑对改善IBS患者的病情有一定的帮助[11]。
精神心理障碍是D-IBS发病的重要因素。有报道称D-IBS是以精神、免疫、内分泌系统为中介，以社会心理因素刺激为扳机而触发的心身疾病。患者常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪。而存在焦虑、抑郁情绪的D-IBS患者内脏疼痛敏感性更高。本研究结果显示，两组患者治疗前均有明显的焦虑、抑郁症状。因此，有必要在益生菌治疗和毫米波穴位经络辐射治疗的基础上，进一步采用心理干预治疗。治疗组经心理干预治疗后，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分比较无明显差异（P＞0.05），说明综合性心理干预对D-IBS所致的焦虑、抑郁症状确有显著疗效。在实施综合性心理干预过程中，我们认为以热情、诚恳的态度关心患者，可以增强患者的治疗依从性和对治疗的信心；给患者介绍有关D-IBS的医学常识，有助于纠正患者对D-IBS的错误认识，消除对D-IBS的过分关心、恐惧担忧心理，有助于帮助患者正视自己的病情，积极地配合治疗和调整饮食习惯；心理干预同时配合放松训练，采用简单的渐进性放松技术，让患者用意念调控自身心理、生理功能。有助于帮助建立良好的生活习惯，适应周围环境，消除焦虑抑郁症状，促进肠道功能的恢复。因为中枢神经系统和消化系统之间通过神经和体液的介导存在着广泛的联系，长期的焦虑、抑郁可导致中枢对植物神经的调节功能失调，交感神经张力过高。通过心理治疗能显著的改善D-IBS症状及其合并的情绪障碍[12]。
本研究发现综合康复疗法联合双歧杆菌三联活菌治疗不仅有效地缓解D-IBS的胃肠道症状，而且可改善焦虑抑郁，提高生活质量；而情绪症状的缓解又有助于躯体症状的好转。同时躯体症状的好转反过来又可以促进情绪症状的缓解。两者相辅相成。这可能也是3月后随访HAMA、HAMD仍有下降趋势的原因。
可见综合康复疗法联合双歧杆菌三联活菌在D-IBS治疗上存在协同作用。值得在临床推广应用，其作用机制有待进一步深入探讨。
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论文作者:邓丽明,向亚丽（通讯作者）,周艳华,严文广,孙绍丹
论文发表刊物:《健康世界》2015年31期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：患者论文; 杆菌论文; 肠道论文; 症状论文; 焦虑论文; 评分论文; 毫米波论文; 《健康世界》2015年31期供稿论文;