姬 文 莫顺仙 许亚文(镇江市第一人民医院,江苏212002)
【摘要】JCI 认证的核心标准及目标就是质量改进与病人安全,为病人提供周到、优质的服务。根据JCI 这一理念,我院护理部对照JCI认证标准,完善了护理质量管理体系,围绕病人安全,通过跨团队合作照护,医护评估连续动态、优化护理服务流程、紧抓药物安全管理、健康教育医患互动,形式多样覆盖面广、质量指标监测分析,高风险流程前瞻性管理等,为病人提供合适的个性化照护,提高了患者的满意程度。
【关键词】JCI 护理管理 体会【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867(2015)02-0140-02Keyword:JCI, nursing supervision, realizeAbstract : the core standards and objective of catering for JCI is to improve quality and for the safety of patients, that meansto provide thoughtful and high quality service for patients. According to the idea of JCI , our nursing department collated thestandards of catering for JCI, having perfected management system of the quality of care , centring on the safety of patients,bycross-functional team , continuation and dynamicly for medical assessment, optimizing the procedure of nursing service, griping drugsafety , health education of doctor-patient interaction, which are diversified forms and wide coverage,and more for checking qualityindex and proactive management of high risk process ,that’s all to offer the patients suitable and individuated nursing , increasingthe degree of satisfaction of patients.Author for correspondence:JI WEN ,NO.1 hospital of Zhejiang, the Office of Create
2013 年5 月初,我院顺利通过了JCI 国际医疗机构认证,成为江苏省首家获得JCI 国际医疗体系认证的三级综合医院。美国医疗机构联合委员会国际部(Joint Commission International,JCI)的医院评审标准代表了医院服务和医院管理的较高水平,也是世界卫生组织认可的认证模式[1-2]。JCI 认证的核心标准及目标就是质量改进与病人安全,其理念是最大限度地实现可达到的标准,以病人为中心,建立相应的政策、制度和流程,以鼓励持续不断的质量改进并符合当地文化[3],为病人提供周到、优质的服务。在这次评审中,我院的护理工作得到了JCI 评审委员们的高度赞扬和充分肯定,并以优异的成绩为医院获得JCI 总部授予的认证证明,起到了举足轻重的作用。
1、认真学习JCI 标准,深入分析我院护理管理工作现状。
JCI 评审标准共分14 个章节,其中有9 个章节与护理管理工作密切相关。分管护理工作的院领导认真组织多层面、多方式学习JCI 评审标准,仔细分析我院护理管理工作的现状,只有正确面对困难,才能理性地、科学地接受JCI 标准理念,这也是启动评审工作的关键。在学习的基础上,对我院已开展的护理管理工作进行了全面梳理,结合国内现有法律法规、行业规范,经过多层次、跨团队的讨论与论证,制定了《护理工作制度》、《护理作业标准》[4]、《护理应急预案》[5]。在这些制度的实施过程中,会或多或少地遇到困难和矛盾。而JCI 评审标准的引入,不但对我们已实施的工作有了评价指南,而且还为我们对遇到的困难和问题提供了理论框架和操作依据。通过学习和讨论,我们认为JCI 评审标准对我院的护理管理工作有着非常的适时性和必要性。
2、对照JCI 标准,制定切实可行的具体行动计划并全面推进。
2.1 对我院现行的护理管理工作进行评估。围绕9 个章节的200 条标准、772 条测量要素,逐一对照,重新评估现行中的护理管理工作,从中发现存在的差距和问题,按照先后次序进行排列,并初步预测完成每一项内容需要的时间,以及在完成这些工作过程中需要协作共管的相关部门。
2.2 对存在的问题制定具体改进措施,并全面组织实施。根据评估所列出的问题,踏踏实实、逐条整改,着重可归纳以下5 点:2.2.1 跨团队合作照护,医护评估连续动态.2.2.1.1 全面了解患者需求。为提供合适的照护服务,护理部制定《病人评估制度》,结合江苏省护理病历书写规范,确定评估工具和十八种护理评估表单。明确规定护理评估人员资质、评估流程、评估与再评估时机等。通过护理评估,以访谈的形式让临床一线护士与患者有效交流、掌握病情和生活需求,建立良好护患关系,明显提高患者满意程度。在2012 年卫生部112 所优质护理服务重点联系医院住院患者问卷调查中,我院护理服务的满意度由2011 年88.9% 上升至93.2%,列全国第53 位。
2.2.1.2 多部门协同共同照护。根据病人病情,实施病人跌倒坠床风险、营养风险、疼痛管理、约束具管理等多项评估与再评估,发现病人住院期间存在的各类风险,并与临床医生、营养师、功能师等形成跨团队照护小组,为病人提供适宜的治疗照护,促进病人尽早恢复。
2.2.2 优化给药流程,药物管理安全可靠2.2.2.1 药事管理是医院质量管理体系中的重要组成部分[6],药物管理不仅是药师的责任,同时也是医生、护士、其他卫生服务工作者和患者的责任[7],管控病区药品储存、使用、报损等环节。
针对给药、记录、药物疗效监测等流程中存在的安全隐患,护理部制定《病区小药柜管理制度》、《安全给药管理制度》、《药物不良反应观察制度》、药品报损流程等多项药品管理制度与流程。病区药品加锁管理,冷藏药品严格监控储存温度、统一药物冰箱管理,与药剂科共同制定并下发《药物冰箱故障/ 停电应急预案》、督促病区药物不良反应的监测、记录及上报。
2.2.2.2 加强高危药品管理。根据药剂科《高危药品目录》,专屉存放,加锁管理,使用时干预流速。严格进行高浓度电解质管理,除心血管内科外,其他科室一律不建立高浓度电解质基数,对每日常规使用的高浓度电解质严格进行双人核对,加锁存放。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对细胞毒性药物,制定《病区化疗药品管理制度》,规范护士进行化疗药品给药资质的认定,完善化疗药物使用、外渗处理、溢出处理规范及处理流程,为临床科室配置化疗药溢出专用处理箱,2013 年4 月份组织12 个科室进行溢出处理应急演练,进一步加强了对化疗药品使用各环节的安全管理。
2.2.2.3 统一全院抢救车配置。制定《抢救车管理制度》,完善抢救车封存管理规定、与医务部药剂科共同制定急救药品目录、规范全院58 台抢救车物资配备,下发《抢救车药品、物品摆放示意图》、《抢救车封存示意图》、《抢救车药品儿童剂量换算表》以及抢救药品报损流程。
2.2.2.4 严格把控自备药品。2012 年6 月起,与医务部、药剂部、临床一线护士长共同组成项目管理小组,调研了解住院病人自备药品使用情况,与药剂科共同制定《自备药品管理制度》、建立自备药品管理流程,医护间加强有效沟通,共同管理住院病人自备药品,有效规避用药风险。
2.2.3、健康教育医患互动,形式多样覆盖面广2.2.3.1 健康教育覆盖门诊病人。制定门诊团体卫教计划,在眼科、乳房科、专家门诊等科室开展团体卫教。按门诊区域放置健康教育处方架,完善门诊健康教育视频全天候播放。在胃镜室、影像科、输液室等科建立专科健康教育单页,指导病人检查和治疗。
2.2.3.2 住院病人多形式教育。修订健康教育手册、完善健康教育处方,由150 种增添至200 种,制作围手术期护理及防跌倒、防压疮等健康教育视频。推动41 个科室开展专科团体卫教活动。重点指导呼吸科“让我们的肺动起来”,骨科“全程康复,关节无忧”健康教育标杆病区创建活动。
2.2.3.3 积极开展社区宣教。根据电话回访和家庭回访计划,定期监控教育效果,调整健康教育内容和方法。每季度在七里、黎明社区优质护理服务示范点开展专科护士“健康有约”系列社区讲堂。
组织“4.15 全国肿瘤防治周”、“9.24 世界心脏日”等社区活动。
2.2.5、质量指标监测分析,高风险流程前瞻性管理2.2.5.1 修订各类护理工作制度与流程规范。修订三大类89 条护理岗位职责下发至护士个人,明确岗位职责及资质要求。按JCI标准及三甲医院评审标准,汇总下发护理管理制度54 条、临床病区管理制度66 条以及急诊室、手术室、消毒供应中心、血液净化中心等专科护理制度。于2012 年分5 批组织全院护理人员制度培训。根据护理作业标准、护理工作制度制定十五章92 个护理工作考核表及基础、专科及诊疗配合操作共150 余项。有效指引临床护士按规范工作,按流程操作。根据专科特性,制定急诊、手术、全院ICU、血透、供应室、新生儿等高危科室作业标准及操作标准,使标准更具专科化,有效规范高危科室护理工作。
2.2.5.2 开展“品质圈”改进。邀请浙一医、南京明基医院护理专家对护理骨干约200 人次培训品管工具、方法。2012 年共有30余项“品管圈”项目成果,包括降低住院病人跌倒发生率、降低护士针刺伤发生率及护理质量管理中病房噪音控制等。分别组织开题报告、中期汇报、成果汇报会,通过实施科学的质量管理方法,充分发挥人人参与管理、质量持续改进,以数据分析提供客观依据的作用,提高临床护理工作质量。
2.2.5.3 监测护理质量指标。借鉴JCI QPS 章节质量监测标准,建立全院临床护理质量指标监测库,以病人安全、护士安全及专科特点为切入点,确定基础护理及专科护理质量指标项目,由各护理质控小组专人专项收集、分析,推进与考核。
2.2.5.4 控制重点护理环节。引入FMEA 管理模式评价系统、流程、环节的合理性,主要改进围手术期病人护理、输血病人护理;制定重点环节(用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等)紧急意外情况应急预案十节165 条;组织现场实地演练,提高护士面对突发事件的应变能力。
2.2.5.5 营造开放学习文化。规范接近差错、护理差错等各类护理不良事件的定义;完善护理不良事件与隐患信息的主动报告制度及报告途径;2012 年各类护理不良事件共上报225 例,其中跌倒坠床29 例、护理差错68 例、导管滑脱53 例、压疮70 例、药物不良反应5 例。2013 年,采取政策鼓励、护理安全大会培训教育、科室自身对比等方式进一步有效提高各类护理不良事件的上报率。
3、在享受通过JCI 评审喜悦的同时,加深了对JCI 精髓的理解和体会。
3.1 护理管理工作在评审中虽获高分,但也暴露出了存在的差距。JCI 评审标准的核心理念之一就是“持续质量改进”。医院的医疗质量和医疗服务是永无止境的山峰,而它的顶峰是在随着工作质量的提高而不断升级。尽管评审专家对护理管理的各项工作给予了充分肯定,但也给我们今后的工作提出了“升级的内容” 如改变护理质量管理理念,促进护理质量持续改进做到:全员参与质量改进,更新质量监控方法,建立质量管理数据库,创建安全管理文化,推行病人与员工安全管理策略,做到提高不安全事件有效通报,准确预测与预防风险,保障员工安全与健康,注重护理队伍优化,科学管理、合理配置护理人力资源,重视护理人员能力评估,构建员工满意度评估体系。
3.2 JCI 评审关注全面。JCI 评审主要以“追踪方法”为轴心,包括个案追踪、系统追踪。在追踪的过程中又涵盖了对药品管理、感染控制考察、数据考察、设施管理、安全系统的跟踪以及人员资格与教育等的评定。评审专家会以患者的整个就医流程为检查主线,主要查看医生、护士、医技等人员是如何做的及对每个流程的掌控,而且,专家会对同一种流程进行不同角度的衡量、观察和记录,不同的患者是否会得到同样水平的诊治与服务是非常关键的。所以,JCI 评审不再是平面的检查,它以点带面,是深入的、纵向的、立体的检查。
3.3 JCI 评审侧重落实。JCI 要求“做你所写的,写你所做的”,每一项护理常规、工作制度、流程必须经过医院、专家、实践的论证,是符合规范和临床实际的,医院管理制度必须执行。在JCI 评审的过程中,评审专家先询问医院有无相关制度、流程及相关要求,再看医护人员是如何做的,重点评估相关制度、流程在达到要素的同时,是否符合实际。JCI 把建立质量目标和指标的空间留给了医院,医院可以制定符合国情和院情的规章制度、流程、预案。JCI 注重医院的制度建设、医疗流程及质量的不断改进,在评审中,不太关注存在问题的多少、性质严重的程度,更注重改进的速度、决心、方案。
3.4 JCI 评审重视沟通。医、护、患之间的沟通,医、护、技之间的沟通,医院领导与员工之间的沟通,科室间的沟通都被列为评审衡量的要素。“如何保证口头医嘱的正确执行?”、“危急值报告流程如何?”,JCI 评审专家提出的问题都提示了沟通的重要性。
患者腕带配带,特殊患者的识别标识的粘贴,口头医嘱的管理规定,电话沟通的记录流程,危急值的报告流程,科室间转接单的使用,警示标识的使用等,不仅是保证信息的流通与分享,更是体现一所医院、一个团队的协作精神。
参考文献[1] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Accreditation standards for hospitals [M]. 3rd ed . Illinois : OakbrookTerrace, Joint Commission International ,2007.[2]JCAHO.APEC conference on quality improvement throughaccreditation(Chicago) [Z]. Conference data,2002:9[3]Lovlien CA,Johansen M,Timm S,et al.Improvement programdocumentation quality through the application of continuousimprovement processes[J].J Contin Educ Nurs,2007,38(6):271-276[4] 贡浩凌. 护理作业标准. 南京:东南大学出版社[M],2012.[5] 贡浩凌. 护理应急预案. 南京:东南大学出版社[M],2012.[6] 孙玉刚,陈淑媛,付小平. 药学管理引入ISO 质量管理体系的实践及体会[J]. 中国卫生质量管理,2009,16(4):39-41.[7] 孙浩珍,马葵芬,张幸国.JCI 标准下的医院药事系统构建与实践[J]. 中华医院管理杂志,2013,29(3):204作者简介:姬文, 女1979 年3 月出生,,江苏镇江人,大学本科学历,主管护师,研究方向:护理管理。
论文作者:姬文 莫顺仙 许亚文
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签:流程论文; 标准论文; 病人论文; 药品论文; 质量论文; 医院论文; 健康教育论文; 《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿论文;