王牧 冯忠民（江苏灌云县人民医院 222200）
【摘要】目的 探讨引起晚期产后出血的原因及预防措施。方法 对我院2003-2012年10年收治的24例晚期产后出血病例进行回顾性分析，寻找晚期产后出血原因。结果 我院晚期产后出血率0.09%，分娩方式不同，及分娩中是否常规行徒手清宫对晚期产后出血的发生率无显著差异。结论 针对不同原因，治疗措施为足量抗生素、缩宫素、必要时清宫等，预防关键是：减少感染因素，正确处理产程，提高产科助产及剖宫产技术。
【关键词】晚期产后出血
【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】 A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0089-01
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血[1]，笔者将我院10年间发生的24例晚期产后出血的病例进行回顾性分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1资料：2003年1月至2012年12月我院分娩总数28208例，剖宫产 10273例，共发生晚期产后24例，占同期住院分娩总数的 0.09%，年龄最20小岁，最大41岁，平均29岁，6例产妇发生失血性休克，2例子宫切除，均无严重的内科疾病。
1.2诊断标准:因出血量统计困难，故尚无统一的诊断标准，一般指分娩24小时后在产褥期内发生的子宫大量出血，阴道流血少量或中等量，持续或间断性出血总量达到或超过500ml。
1.3方法：将10年分成2个阶段，第一阶段前5年，2003-2008年，未开展常规徒手清宫术，仅用目测胎盘是否完整。第二阶段后5年，2008-2012年，我院规定剖宫产术中及阴道分娩中常规行徒手清宫术的阶段。
1.4统计方法：所得资料采用计数资料X2检验
2 结果
2.1晚期产后出血的发生率：10年间我院分娩总数28208例，晚期产后出血24例，占同期住院分娩总数的0.09%，第一阶段，分娩总数7408例，晚期产后出血 8例（0.11%），第二阶段分娩总数20800例，晚期产后出血16例（0.07%），两个阶段晚期产后出血发生率比较，差别无显著意义。
2.2晚期产后出血发生率与分娩方式：10年间阴道分娩17935 例，晚期产后出血14例（0.08%），剖宫产 10273 例，其中10例发生晚期产后出血（0.09%），两种分娩方式的出血率比较，差别无显著意义。
2.3晚期产后出血的原因及出血时间（见表）
2.4前后各5年两个阶段出血主要原因的比较
第一阶段，产后出血的主要原因是胎盘、胎膜的残留，（4/8），第二阶段，产后出血的主要原因是子宫复旧不全及（或）宫腔感染，（10/16），但两个阶段的晚期产后出血率差异无显著性。
2.5治疗：大多数病例经过抗生素、缩宫素应用及清宫术等保守治疗后成功，有2例剖宫产切口裂开行子宫切除术，均痊愈出院，无1例死亡。
3 讨论
资料分析表明，我院晚期产后出血率为0.09%，远远低于报道的0.3%[2]，产后出血的原因，国内很多教材将胎盘、胎膜、蜕膜残留列为首要原因，我院第一阶段也体现了此观点，但从近5年无论是剖宫产术中还是平产分娩中均将徒手清宫术列为操作常规，晚期产后出血率有所下降，而且晚期产后出血的主要原因演变为子宫复旧不全及（或）宫腔感染，因两者互为因果，不易区分，这与国外作者的观点相同[3]，因资料有限，还需要更多的临床资料来证实。
3.1经过本组治疗，笔者体会如下：为预防晚期产后出血，需注意以下几点：①严格掌握剖宫产指证，剖宫产发生晚期产后出血等相关并发症一般高于阴道分娩，故严格掌握剖宫产指证，降低剖宫产率是首要的。②提高手术技巧，在剖宫产术中，子宫下段横切口不宜过低，尤其是宫口开全，下段被极度拉长者，因为切口过低接近宫颈外口，感染机会增加；切口缝合不宜过密，避免组织坏死而影响愈合，尤其是切口两侧角部的缝合，要防止遗漏退缩的血管，防止血肿形成，继发感染，有1例患者就是剖宫产患者横切口左侧角部血肿形成，术后40余天继发感染，而行子宫切除，教训是惨痛的；对第二次、第三次、甚至第四次剖宫产者，术中有时不可避免的要切开原子宫切口瘢痕，再次缝合子宫切口时，一定要修剪疤痕组织至新鲜出血面，同时还要尽量防止子宫切口两边厚度相差过大以防止切口愈合不良，发生产后出血；同样阴道分娩者，会阴侧切口或裂伤后的缝合要超过顶端0.5cm,以防止遗漏退缩的血管形成血肿。③常规徒手清宫的重要性：笔者体会，无论是剖宫产还是阴道分娩，胎盘娩出后常规行宫腔探查，彻底清除可能残留的副胎盘、胎膜、甚至过厚的脱膜组织，以及还能发现漏诊的子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤等，将残留物引起的产后出血率降至0，规避了医疗纠纷。④严格注意术中所有人员的无菌操作，尤其是同台的新上岗人员，她们的无菌操作也与手术密切相关，是容易被忽视的地方。⑤注意孕期的保健：近年，我国妊娠期感染性疾病的发病率明显上升[1]，同时我院也正规开展了孕期的各项辅助检测，提高了感染性疾病的检出率，提前抗感染治疗，有助于减少母婴的感染率，减少了子宫复旧不良合并感染的概率。⑥其他方面:提倡母乳喂养，促进子宫复旧，早期下床活动，合理饮食，增加营养，纠正贫血，防治产褥期感染，也是非常重要的。
3.2晚期产后出血的治疗：
①一般治疗：包括必须的抗感染、止血、输血、抗休克等药物治疗，其中：子宫收缩药物不断出新，缩宫素、米索前列醇、卡前列腺素氨丁三醇等为临床提供了更多的选择，一般大多数患者经上述处理后即可。②清宫术：必须借助超声检查，疑有宫腔内胎盘残留组织时方能进行，对大出血者或感染者在抗感染、抗休克同时行第一次清宫，仅以卵圆钳夹取残留组织，尽量轻柔操作，在一般情况改善后，依具体情况再决定是否行第二次清宫，目前，经皮子宫动脉造影栓塞术仅在有条件的医院方能开展。③开腹手术：对保守治疗失败，或出血量多，出血急，疑子宫切口裂开者，可开腹手术探查，若子宫切口局部坏死，感染重者，可行子宫切除术，若术中见子宫切口炎性反应不重 ，可行切口清创，充分切除切口处的坏死组织进而保留子宫，术后予足量广谱抗生素，并纠正贫血[4]。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽主编，妇产科学[M]，第八版，北京，人民卫生出版社，2013：229.
[2]高航，金镇，晚期产后出血的诊治，中国实用妇科与产科杂志，2009 ，2（25），114-116.
[3]张远平，刘晓红主译，产后出血-产后出血的评估、治疗和外科手术综合指南，第一版，人民卫生出版社，279-286.
[4]张惜阴主编，实用妇产科学，第2版，人民卫生出版社，459-460.
论文作者:王牧,冯忠民
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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