莫琳莹
（广西梧州市藤县妇幼保健院 广西 梧州 543300）
【摘要】 早产儿颅内出血多表现为中枢神经系统抑制或兴奋，病情的严重程度不同，患儿预后差别也较大。深入了解早产儿颅内出血的相关影响因素，对于预防颅内出血的发生具有重大意义。对于发生颅内出血的早产儿，除了及时地进行抢救治疗外，还要配合良好的护理干预，以减轻颅内出血导致的伤残程度。
【关键词】 颅内出血；早产儿；影响因素；护理进展
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）10-0294-03
颅内出血是新生儿时期的一种严重脑损伤疾病，其更是早产儿最常发生的一种脑损伤疾病。近年来，随着新生儿诊断与治疗技术的不断进步与成熟，新生儿重症监护病房的建立，医疗设备的更新，极大地降低了早产儿的临床死亡率，然而仍有很大一部分早产儿遗留不同程度的感知异常、认知障碍、运动障碍等后遗症[1]。
1.早产儿颅内出血的临床特点
颅内出血是导致早产儿死亡、残疾的常见原因，既往人们认为早产儿轻度的颅内出血，普遍预后良好，所以未对此引起高度重视。然而，近年来有临床研究证实，即便是一些临床症状表现不明显的轻度早产儿颅内出血，患儿在青春期、学龄期也会有明显的预后不良表现。据统计资料显示[2]，我国早产儿的颅内出血患病率可达到55%以上，而其中4/5左右都为轻度出血。在对轻度颅内出血早产儿的预后情况进行统计、分析后发现，轻度颅内出血可能是幸存早产儿预后不良的一个主要原因。在临床表现方面，不同颅内出血早产儿存在着较大的个体差异，且临床表现普遍无特异性，一些轻度出血早产儿甚至无临床症状，所以临床极易发生漏诊、误诊。而当患儿已有症状出现时，基本上都已处于较为严重的出血状态，治疗效果将大打折扣。
早产儿颅内出血类型以SEH（脑室管膜下生发基质出血）、PVH（脑室周围出血）、IVH（脑室内出血）、小脑出血较为常见。其中SEH/IVH是早产儿颅内出血最主要的类型，统计资料显示我国颅内出血早产儿中，有57%都为IVH，而重度IVH的发病率又占到了16%，这一比例明显比西方发达国家更高[3-5]。重度颅内出血具有病情进展快、病情凶险的特点，临床表现主要为脑干功能受累、颅内压急剧升高，患儿可在短时间内死亡，即便患儿幸存也会遗留各种后遗症。因此，做好早产儿颅内出血的临床监测，早期发现、诊断出颅内出血，及时采取有效的抢救措施，对于防止病情恶化，改善患儿预后具有重大意义[6-8]。
2.影响早产儿颅内出血的相关因素
2.1 内部诱因
2.1.1早产儿的解剖生理结构特殊 胎龄不足32周的早产儿，其小脑软脑膜下和脑室周围室管膜下都还存在胚胎生发基质，而这种组织中分布着丰富的毛细血管，但这些血管又主要为单层内皮，没有平滑肌保护，其结构疏松，没有弹力纤维、胶原等结构的支撑，难以抵抗较大的血流冲击，所以血管很容易破裂、出血[9]。早产儿胚胎生发基质中的血管壁细胞含有大量的线粒体，这些线粒体会消耗大量的氧分子，对酸中毒、缺氧的敏感性非常高，所以一旦缺氧线粒体就会坏死、崩解，从而引发出血。此外，早产儿胚胎生发基质中的小静脉走行均呈“U”型，一旦发生窒息缺氧，就会导致压力性脑血流变化，而增加出血风险。另一方面，早产儿脑室周围白质对纤维蛋白的溶解活性较强，其会对机体的凝血过程加以抑制而使出血加重。
2.1.2早产儿没有完善的脑血流自主调节功能 一方面，早产儿的穿支动脉肌层发育尚不成熟，另一方面，在经阴道分娩的过程中，早产儿的颅骨会受到挤压，容易发生颅内损伤。早产儿的正常血压与脑血流自动调节曲线的下限值接近，说明早产儿的脑血流自身调节能力较差，调节范围较小，在发生低氧血症时，脑血流自主调节功能受到影响，就容易形成压力波动性血流，一旦突然发生血压升高造成脑血流激增，就会增加颅内出血风险，而血压突然下降又会引起脑出血[6]。此外，比起正常的新生儿，早产儿的血脑屏障也未发育完全，结合上述因素的综合作用，早产儿更容易出现压力被动性脑损伤。据统计资料显示[10]，形成了压力被动性脑血流的早产儿，均会发生PVL（脑室周围白质软化）或IVH，而未形成压力被动性脑血流的早产儿，脑损伤发生率则仅为20%。
2.2 外在诱因
外在因素是早产儿颅内出血的主要诱因，同时也是具有可控性的一类因素。早产儿颅内出血的外在诱因主要有以下几方面：①被动性脑血流。对早产儿进行不良刺激（如剧烈震动、摇摆、疼痛等）、不恰当的机械通气、错误的气管内吸引导致的咳嗽等等，均可能使早产儿发生剧烈的脑血流波动，从而增加脑出血风险[11]。②脑血流增加。对于脑血流调节能力不足的早产儿，快速扩容、体循环血压升高、红细胞水平降低、高碳酸血症、惊厥、低血糖等均可增加脑血流而引发出血。③颅内静脉压升高。不恰当的高呼气末正压机械通气、气胸、产钳助产、产道分娩等均可能使早产儿颅内静脉压升高[12-13]。④脑血流下降。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脑血流降低可造成缺血性损伤，并且还会损伤到早产儿的毛细血管内皮，在脑血流再灌注后就可能出现破裂出血。⑤窒息、感染，以及突发剧烈响动会引起早产儿颅内压升高。⑥吸痰。对早产儿进行吸痰，能够保持其呼吸道畅通，增加通气量，但同时吸痰操作也会引起脑部血流动力学改变，如颅内压及血压升高、脑灌注压降低、脑血流加速，增加增加脑出血风险[14]。
3.早产儿颅内出血的临床护理进展
对于早产儿颅内出血，临床要积极预防，采取有效的护理措施，尽可能地消除一切可能诱发早产儿颅内出血的外因，同时要做到早期发现、早期诊断、及时抢救，同时配合科学、有效的护理干预，以改善患儿预后，现将早产儿颅内出血的临床护理经验总结如下。
3.1 皮肤接触护理
据临床研究证实[15]，早产儿与母体进行皮肤接触，有助于稳定早产儿的生命体征，维持其产后体温的稳定，同时也能增加母乳喂养时间，促进早产儿神经系统发育，缓解产妇及早产儿的焦虑情绪，促进母儿交流。针对出生后未出现呼吸暂停的早产儿，护理人员要将早产儿的尿布、帽子除去，让早产儿裸体依靠在母亲胸前，早产儿可保持半倾斜位或平行位，让早产儿与母亲进行皮肤接触，每天的皮肤接触时间在1～6小时之间。
3.2 人性化护理
强光、声音等不良刺激均可能引起早产儿颅内压升高而增加颅内出血风险。为此，在早产儿的护理过程中要尽可能地减少光和声音的刺激。可在暖箱上覆盖被子、毛毯，以减少光线及噪音刺激，同时医护人员也要尽可能地减少操作时产生的声响，手机要调为静音模式，在设备发出报警时，要迅速反应，以免对早产儿造成长时间的声音刺激。此外，还要为房间拉上窗帘，以减少光线刺激。进入新生儿重症监护病房的早产儿，需要不断接受各种检查、治疗，同时也无法与母亲进行接触，患儿需要忍受生理和心理的双重痛苦。国外有学者指出[16-17]，在人性化护理模式下，要尽可能地减少侵入性操作，避免不必要的化验、检查，医护人员要减少与新生儿的接触时间，而要让其母亲与新生儿多接触。将19:00～7:00这一时间段设为安静时间段，在这段时间内要尽可能地减少光度、噪音以及医护人员的活动，尽可能少地触摸患儿，以免引起波动性脑血流。
3.3 整体护理
整体护理模式是在现代护理理念基础上发展起来的一种科学、合理、全面的护理模式。该护理模式重视入院评估，强调护理问题的早期发现，针对发现的护理问题制定相应的护理计划，以便于临床护理争取更多的时间，让患儿能够得到更加全面、细致的照护。在早产儿的临床护理中，要注意合理用氧，确保患儿呼吸道通畅，避免脑组织缺氧。针对呼吸暂停或并发RDS（早产儿呼吸窘迫综合征）的患儿，要尽早给予氧气吸入，以提高血氧浓度，避免脑损伤的发生。在给氧过程中要注意湿化氧气，以减少吸痰。目前，国外较为流行的一种早产儿护理方式就是水床式鸟巢护理，近年来这一护理模式也在国内逐步流行开来。这种护理模式是较为安全的一种早产儿护理模式，国内有文献报道[18]，采取水床式鸟巢护理的早产儿，其颅内出血发生率明显比常规护理模式早产儿更低。此外，在整体护理模式下，还要注意对早产儿进行腹部抚触按摩，以免发生胃潴留、腹胀现象，待早产儿病情稳定后，要让新生儿多与母亲接触，以促进其脑损伤的康复。
综上所述，早产儿颅内出血的发生与其解剖生理结构和外界环境因素有关，临床应加强外界因素控制，以降低早产儿颅内出血风险。
【参考文献】
[1] 易明,饶钒,谭艳鸣等.早产儿颅内出血的危险因素分析及干预[J].重庆医学,2014,(23):3002-3004.
[2] 李冰,张茜,时赞扬等.早产儿颅内出血继发梗阻性脑积水相关因素分析[J].临床儿科杂志,2015,(4):319-322.
[3] 张茜,程欣茹,徐淑玲等.颅内出血早产儿血浆血小板活化因子水平及其乙酰水解酶活性的变化及其意义[J].实用儿科临床杂志,2012,27(18):1436-1438.
[4] 姜跃彭,魏蓉美,刘智妹等.早产儿颅内出血的发病特点及其影响因素[J].山东医药,2014,(9):64-65.
[5] 中华医学会儿科学分会新生儿学组,早产儿脑损伤研究多中心协作组.中国早产儿脑室内出血患病率的多中心调查3768例报告[J].中华儿科杂志,2009,47(1):5-11.
[6] 林苏苏.床边超声对早产儿颅内出血的诊断[J].中国基层医药,2014,(9):1373-1374.
[7] 伍剑,张智睿,胡敏等.389例晚期早产儿并发症及住院情况的临床研究[J].重庆医学,2015,(22):3060-3062.
[8] 胡晶,张小莉.颅内出血早产儿血管内皮生长因子和血小板计数变化的研究[J].中国新生儿科杂志,2014,29(2):94-97.
[9] 王新刚,杨宁.颅内出血早产儿脑血流变化研究[J].齐鲁护理杂志,2015,(15):22-24.
[10] 张俊,朱绪亮,杨嘉琛等.早产儿颅内出血前后3年发病率和危险因素分析[J].南昌大学学报（医学版）,2013,53(4):69-72.
[11] 林一锱,高源统,严志汉等.磁敏感加权成像在早产儿颅内出血诊断中的应用价值[J].温州医科大学学报,2015,(8):611-614.
[12] 朱兴旺,张进.超声引导侧脑室穿刺引流治疗早产儿颅内出血后脑积水7例临床体会[J].中国新生儿科杂志,2014,29(6):411-413.
[13] 段淼,郑兴惠,何清等.颅内出血早产儿脑血流动力学早期监测的临床价值[J].中国新生儿科杂志,2015,30(3):212-214.
[14] 姚洁瑾.颅脑超声对早产儿颅内出血的诊断价值[J].中国医师杂志,2011,13(11):1534-1536.
[15] 杨阳,田志雄,曾俊杰等.S WI在早产儿缺血缺氧性脑损伤诊断中的临床应用[J].放射学实践,2015,(7):779-782.
[16] 韩慧芳.早产儿颅内出血的B超诊断及相关因素分析[J].山西医药杂志,2013,(24):1393-1394.
[17] 朱珍,邵肖梅,帕米尔等.磁敏感加权成像与常规磁共振序列诊断新生儿颅内出血的比较研究[J].中国循证儿科杂志,2015,10(2):95-100.
[18] 赖龙龙,张旭东.神经节苷脂治疗早产儿颅内出血致脑损伤的临床研究[J].中国医药导报,2011,08(19):70-71.
论文作者:莫琳莹
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/17
标签：早产儿论文; 颅内论文; 脑室论文; 新生儿论文; 患儿论文; 因素论文; 发生论文; 《医药前沿》2016年4月第10期论文;