武警黑龙江省总队医院 黑龙江哈尔滨 150076
摘要：目的：分析神经外科护理记录中存在问题及原因，采取相应对策，提高护理记录书写质量。方法：选择我院2016年4月～2017年4月期间住院的90例神经外科患者，对其出院病历进行整理分析，对所有病历按照《护理文书》书写规范的各项要求进行仔细核对。就核对检查过程中所发现的问题进行记录分析。结果：在这90份病历中，发现有28份病历存在着问题，占总数的31.11％。在发现的28份问题病历中，共检查出62处护理记录缺陷。结论：加强医护之间的沟通和交流，提高护士的业务能力，增强法律意识，对逐步改善和提高护理记录的书写质量有着十分重要的意义。
关键词：神经外科；护理记录；对策
Abstract：Objective：To analyze the problems and causes of neurosurgery nursing records and to take appropriate countermeasures to improve the writing quality of nursing records. Methods：90 neurosurgery patients hospitalized in our hospital from April 2016 to April 2017 were selected. The medical records of their discharge were collected and analyzed. All medical records were carefully checked according to the requirements of "Nursing Instrument" writing standard. Record and analyze the problems found in the checkup process. Results：Of the 90 medical records，28 medical records were found to have problems，accounting for 31.11% of the total. Of the 28 issues found in the medical records，a total of 62 nursing records were examined for defects. Conclusion：To strengthen the communication and exchange between doctors and nurses，improve nurses' professional ability and enhance legal awareness are of great significance to gradually improve and improve the quality of nursing record writing.
Key words：Neurosurgery；Nursing records；Countermeasures
前言：近年来神经外科疾病领域在不断拓宽，各医院也不断引进了很多先进的医疗技术，在很大程度上提高了神经外科疾病的诊治水平，但与此同时也对神经外科护理人员提出了更高的要求。护理记录在神经外科护理工作中的重要性也越来越突出，护理记录不仅是护理质量的主要评价依据，同时也真实反映了患者的病情变化。因此确保神经外科护理记录尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为了对神经外科护理中所存在的问题进行分析，对我院2015年4月～2016年4月期间住院的90例神经外科患者出院病历进行整理分析，现做出如下报告。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2016年4月～2017年4月期间住院的90例神经外科患者，对其出院病历进行整理分析，对所有护理记录进行逐一细致的检查。在这些患者中，男57例，女23例。患者年龄在25～72岁，平均年龄为（38.3±3.2）岁。患者住院时间在4～87天，平均住院时间为（36.2±2.3）天。
1.2方法
对所有病历按照《护理文书》书写规范的各项要求，进行仔细检查，检查内容包括神经外科特别护理记录单与神经外科一般护理记录单。参照《护理文书》中对护理记录的各项要求，对每一份病历进行全面细致的核对。就在检查中发现的问题，在检查记录表中详细填写，填写内容包括病历患者的姓名、住院时间、病情、护理记录所存在的问题、发生问题的原因分析等。
1.3统计学方法
采用Excel表格对检查出来的问题进行分类汇总，就各种缺陷发生的原因进行分析。
2结果
经过调查两年神经外科护理记录，结果可以发现护理记录中主要存在以下几个方面问题：（1）记录不连续。（2）记录无法全面体现护理计划措施。（3）存在代签名、涂、刮、粘等书写不规范现象。（4）前后记录矛盾、医护记录矛盾。（5）专科重点不突出、内容过于简单。（6）语言不规范、不专业，缺乏条理。（7）页码、眉栏项目填写不全或错误。护理记录不规范率为31.11%。
3讨论
3.1神经外科护理记录中存在的主要问题分析
（1）护理人员缺乏必要的法律意识，自我保护意识不高护理人员在日常护理方面很少会涉及到法律法规及政策的相关内容。因此习惯性的采用传统的护理方式，并没有考虑到相关的法律问题。在手术操作的过程中，没有重视护理记录的书写，导致医生和护士有时在手术时间、抢救时间及死亡时间等方面的记录不符，前后矛盾。这样的护理记录，会在很大程度上降低病历记录的可信度，如果出现医患纠纷，也无法将护理记录作为凭证进行解释。（2）业务理论知识相对缺乏，书面表达能力较差，工作责任感不强目前，我国护理行业普遍存在护理人员年轻化，很多护理人员对于神经外科疾病的专业护理理论知识相对缺乏。而且，有的护士书面表达能力低下，并不能准确的应用医学专业术语，无法突出护理记录的重点，书写记录缺乏连续性以及条理性，导致在患者病情出现变化时，记录不完整，也不及时。有的护士职业素质不高，平时在工作中的责任感不强，工作马虎，字迹潦草，而且工作态度不端正，在书写过程中如果出现错误就采用粘或涂改的方式，或者是补记或者重新转抄。（3）环节质量控制力度不高，缺乏严格的监督如果护士长没有对患者的住院病历及时进行检查，就无法及时发现护理记录中的问题。尤其是对于危重患者而言，如果没有及时指出问题，也没有采取处理措施，相关的护理人员就不会重视，护理记录的质量也就无法保证。
3.2神经外科护理记录问题的改进对策
加强护理人员的法制教育，增强护理人员的法律意识通过让护理人员学习相关的法律法规，使她们能够学法、知法、懂法，能够灵活运用法律保护自己。同时，应加强护理人员的职业道德教育工作，增强护理人员的责任心，能够认真的对待每一份护理记录，确保护理记录能够作为法院的有效凭证。应加强护理人员的业务知识培训，提高护理人员的书面表达能力对于神经外科护理人员不仅需要具备专业、精湛的护理专业理论知识，还应组织护理人员认真学习本省卫生厅的制定的《病历书写规范》以及本院制定的《护理文书书写细则》的相关知识。作为临床经验较为丰富的高年资护士，应在床边带教指导护士正确观察、记录患者呕吐的颜色、量及性状等情况，并且采取相应的措施，从而增强护理人员的判断处理能力以及病情观察能力，提高护理人员的专科素养，使护理记录能够突出重点、及时、真实而全面。
综上所述，神经外科科室的特殊性，也决定了其对于临床护理工作具有特殊的要求，护理记录作为评价临床护理质量，不断调整临床治疗方案的重要凭证。护士在书写护理记录时，存在着众多问题。其中表现最为突出的是书写不规范、不及时、不全面、书写内容较简单等问题，这些问题的存在，严重影响了护理记录书写质量。从加强对护士护理记录能力的培养、加强医生同护士之间的交流和沟通、增强护士法律意识、切实提高对护理记录质量重视程度等几个方面，加强对护理记录管理，取得了十分显著成果。
参考文献：
[1]张崇敏，曹桂琼，李玲英.护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].护士进修杂志，2006，21（1）：36-37.
[2]崔兴芬，王彩华，陈桂琴.护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].中国实用神经病杂志，2010，13（10）：36-37
论文作者:刘云,王雅文,王丽莉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/25
标签：神经外科论文; 病历论文; 护理人员论文; 患者论文; 护士论文; 能力论文; 质量论文; 《中国误诊学杂志》2018年第8期论文;