第三军医大学新桥医院泌尿一科 重庆 400037
【摘 要】文章对国内神经源性膀胱患者护理进行了综述，为广大临床工作者提供依据。阐明了方法及措施，主要包括心理护理、留置尿管、间歇性导尿、膀胱功能训练、物理治疗等护理要点。
【关键词】神经源性膀胱；护理；现状
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0964-02
神经源性膀胱（SCI）是指控制膀胱中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，主要表现为尿潴留、尿失禁、残余尿量增多、反复尿路感染等，严重者可导致患者死亡［1~3］。临床上采用一种或多种综合措施，来缓解患者的痛苦及压力，但现实情况与理想目标相差甚远。因此，神经源性膀胱患者尿路康复引起众多学者和临床工作者的关注，现将目前国内护理现状综述如下：
1 心理护理
SCI久治不愈，排尿功能障碍给患者带来无尽的痛苦，自我形象受损，生活质量严重下降，不自信，常有焦虑、易怒、孤僻等表现，因此心理干预就显得十分重要。江笑春[4]、周筱春[5]等在病人入院24小时内对其进行心理护理,同时在患者的情绪发生波动时需要及时进行心理辅导。用图片、多媒体等讲解SCI是怎样发生发展的及自我护理的要点，耐心倾听患者主诉, 理解和尊重患者，通过亲切语言安抚患者情绪,针对患者心理状态做好心理辅导，减轻其心理压力, 同时争取家属的支持,使患者更好地配合训练, 消除思想顾虑，用良好的心态配合治疗和护理，以缩短康复疗程。
2 留置导尿
2.1 持续开放引流
留置导尿能帮助膀胱恢复，降低感染发生，是SCI治疗的重要措施。早期不必夹闭导尿管［6］，使膀胱处于空虚状态，防止尿液潴留致膀胱壁纤维受损。这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性禁止反复开放［7］，每日用消灵棉球拭尿道口及尿管上的分泌物，喷洒洁悠神抗菌辅料。李薇、潘春凤[8，9]观察到留置尿管患者泌尿系统感染的发生率明显高于未留置尿管者。尽管如此,当患者并发肾积水伴泌尿系感染时,为了保护肾功能,留置尿管仍被认为是常规的治疗措施[10]。目前对是否进行膀胱冲洗具有一定的争议，因此在无血尿或尿液无浑浊时尽量不要进行膀胱冲洗［11~15］。因此，应视患者具体情况行膀胱冲洗。
2.2 间歇性开放
留置尿管间歇性开放不仅可以改善膀胱壁肌肉、神经末梢的代谢，也可减少膀胱内残余尿液，适当地给予膀胱充盈刺激和排尿训练，利于患者早日建立规则性排尿习惯，促进膀胱功能恢复。因此当患者肌张力开始恢复，出现反射，即可改为间歇开放［16］。夹管时每3~4h开放一次，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩，每1~2周更换一次尿管［17］。以后逐渐延长夹闭时间，至每4~6h开放导尿管，每次放尿前可嘱患者做增加腹压的动作，如排尿等练习等。单小虹和吕慧［18］提出留置尿管次日夹闭，输液者2h放尿1次，非输液者4h放尿1次，2周后拔除尿管。张贵友等［19］建议留置尿管持续开放引流3d后如无血尿、尿少、尿路感染等情况给予夹管。姜丽利等［20］按照患者膀胱充盈度来个性化放尿。夹管时间应根据患者的摄入量及膀胱膨隆情况而定，每次放尿300~400ml，降低血尿的发生率［21］。
3 一次性集尿套
一次性集尿套可以直接套在阴茎上为无创性的操作,可以避免因为导尿引起的尿道粘膜损伤，感染等各种并发症,费用低易管理。使用时选择适当型号的尿套。松紧适度, 避免过紧引起皮肤损伤，排尿困难以及过松发生渗漏脱落。注意选择合适材料的尿套并观察局部皮肤对尿套的过敏反应。每天更换一次。
4 膀胱功能训练
4.1 行为训练
针对不同患者具体问题具体分析，制定适合患者的排尿计划，可制作一个简单的排尿卡，或放置小型的定时器，提醒其按时排尿，鼓励患者尽可能避免在计划时间外排尿。每次排尿时嘱患者尽量排空膀胱，减少残余尿量，吴文娜等［22］直接挤压膀胱，闫桂虹等［23］采用Crede按压法和Valsalva屏气法等方法促进膀胱排空［24］。
4.2 盆底肌训练
即提肛运动，每次收缩均维持5~10s，重复10~20组／次，每日３次。
4.3 生物反馈训练
4.3.1 制定饮水计划：每天养成定时、定量饮水、定时排尿的习惯，同时固定饮水量；饮水量每天应控制在2000ml左右，均为早、中、晚分次进行饮水，每天10时及16时饮水200ml左右。王颖[25]等嘱患者三餐每餐入水量约400ml，20:00至次日7：00之间不饮水，王凤英[26]嘱患者每次均匀摄入即125ml/h，晚上20:00到次日早上6:00之间不再饮水。饮水量可根据患者的运动量和环境温度适当调整。
4.3.2 排尿训练：患者在准备拔尿管１周内，进行排尿训练。确定膀胱容量：放尿完毕后，用导尿管注入400~500ml生理盐水，观察患者膀胱充盈度和询问患者的自我感觉。注意观察患者的膀胱充盈度达到400~500ml时，这时可以作为排尿点。每次放尿前，刺激患者大腿或会阴部、耻骨上叩击、听流水声等，从而诱发膀胱反射，引起患者排尿；而贾秀萍等[27]用冷热生理盐水500ml交替冲洗膀胱促进排尿反射。
5 间歇性导尿
长期留置尿管给患者的生活带来了极大不便也有较大的心理压力，增加泌尿系感染的机会。Guttmann［28］提出了无菌间歇性导尿术(Intermittent Caltheterization，IC)。IC目前已广泛应用于神经源性膀胱的临床康复。间歇导尿术被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法分为无菌和清洁间歇导尿[29]。Morre等[30]对比清洁导尿和无菌导尿的效果，清洁导尿泌尿系统的感染率与无菌导尿的比较差异无统计学意义，但在SCI病人护理中清洁导尿成本更低。目前IC的尿管选择面比较广，市面上有橡胶管、硅化乳胶管、硅橡胶管及超滑导尿管[31]，患者可根据自身的经济状况，选择合适材质的导尿管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于间歇性导尿治疗需要反复插尿管，尿道损伤是不可避免的，部分患者存在一定的顾虑，应做好充分解释。尿道损伤可导致尿道狭窄，造成间歇导尿困难。因此建议患者选择亲水性导尿管。亲水材料涂层的导尿管可以显著减少患者泌尿系感染的发生率[32]。适当控制导尿的次数，一般间隔4~6h，尿量在300~400ml/次或不超过患者的最大安全容量为宜，每天不超过6次。随着残余尿量的减少，可适当增加间隔时间。如患者2次导尿间能自动排出尿液200ml以上，且残余尿仅200ml，可改为8h/次。如排尿后残余尿量小于100ml时或小于膀胱容量的20%~30%时停止导尿。
6 其他康复方式
目前还有一系列物理治疗护理方法，如电刺激、穴位针刺法、微波音频电疗及视觉生物反馈等治疗护理方式。电刺激疗法突发电刺激作为非侵入性治疗操作，因其使用安全、操作简便、毒副作用小、疗效确切可广泛用于临床。李景兴等[33]利用针灸和按摩穴位等方法，刺激三阴交、中极、天枢、百会、关元、次髎来调理膀胱，疏通尿道，促进膀胱功能的康复。廖明珍等[34]应用间歇导尿结合手法训练、局部音频电疗、微波疗法使脊髓损伤患者的膀胱训练达到平衡和恢复自主排尿，减少并发症，缩短恢复期。刘珊珊等[35]辅助使用仪器显示人体膀胱内压力的变化，让患者触摸膀胱区，使患者学会自己判断膀胱充盈度，直到患者能感觉到膀胱充盈后的局部感觉或全身反应，同时作意识性排尿动作。
7 出院指导
神经源性膀胱的康复是一个长期的非常复杂而困难的过程。对于部分神经源性膀胱患者来说排尿障碍可能是终身的，因此家庭康复是十分重要的。强化患者自我管理的重要性和可行性。同时强调家庭成员的家庭护理重要性，并叮嘱家属要监督并督促患者进行日常排尿训练、间歇导尿训练、膀胱训练等。定期电话回访或社区健康指导，及时解决和处理患者的健康问题，把优质护理向家庭延伸，体现以人为本的理念。
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通讯作者：
龚桂芝*
论文作者:周禄强,龚桂芝通讯作者,袁小娟
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
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