朱海东 程广河 姜怀洲
（解放军第322医院放射科 037006）
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0110-02
1.一般资料
患者，男，55岁。无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血5天而就诊。自诉初始为鲜血，后为少量暗红色血块，无胸痛、胸闷、气短、乏力，无头痛、头晕、呕血、腹痛、四肢关节疼痛等不适。门诊行胸部CT平扫检查，显示右肺下叶外基地段有一大小约为1.9cm×2.1cm结节灶，呈浅分叶，边缘可见毛刺、血管集束征及淡片状模糊影，远侧见索条影与邻近胸膜局限性牵拉，结节灶内有不规则较大空洞形成，空洞壁厚薄不均，内缘不光整，有隆起壁结节。意见：考虑右肺下叶肺癌；右肺下叶炎症［图1］。遂以肺恶性肿瘤收入胸外科。入院后行胸部CT增强检查，显示右肺下叶结节呈明显不均匀强化，壁结节强化明显，周围可见多支小肺动脉穿行［图2］。完善术前检查，全麻下行左侧卧位胸腔镜辅助下右肺下叶切除加淋巴结清扫术，术中探查见右肺下叶外侧段与胸壁粘连，分离粘连，将下叶向内、上翻转，显露下肺静脉，结扎、离断下肺静脉；结扎、切断下肺韧带，切断下叶支气管，修整并缝合残端，逐步清扫上纵膈、隆突下淋巴结，将下叶完整取出后送病理检查。病理示：1.（右下肺）乳头状腺癌，伴神经内分泌肿瘤。2.免疫组化：Vim、CK7、NSE、P53均阳性，阳性率均＞75%；Ki67阳性，阳性率＞50%；CK5、CgA、CD34均阳性；CD56、Syn个别细胞阳性［图3］。
图1右肺下叶外基地段有一大小约为1.9cm×2.1cm结节灶，呈浅分叶，边缘可见毛刺、血管集束征(箭)及淡片状模糊影，远侧见索条影与邻近胸膜局限性牵拉，结节灶内有不规则较大空洞形成，空洞壁厚薄不均，内缘不光整，有隆起壁结节。
图2右肺下叶结节呈明显不均匀强化，壁结节强化明显(箭)，周围可见多支小肺动脉穿行。
图3.（右下肺）乳头状腺癌，伴神经内分泌肿瘤。2.免疫组化：Vim、CK7、NSE、P53均阳性，阳性率均＞75%；Ki67阳性，阳性率＞50%；CK5、CgA、CD34均阳性；CD56、Syn个别细胞阳性。
2.讨论
2.1 肺乳头状腺癌临床发病特征
肺乳头状腺癌是肺腺癌的一个病理亚型，较为少见。马丽华和黄虎等分别总结报道了肺乳头状腺癌占肺腺癌的0.38%和0.39%［1.2］，而英国Hwang JH等［3］总结了153例肺腺癌病例中，仅有3例符合肺乳头状腺癌，比例更低。临床特征与肺腺癌有共同之处，即发病年龄较轻，80%为45岁以下中青年患者。病变发生部位全部位于肺外周，以周围型为主。病灶体积比较小（3.7cm以内），一般无自觉不适及明显呼吸系统临床体征［1.2］。如果出现症状，则首发症状以咳嗽、咳痰、痰中带血为主，但无特殊性。
2.2 肺乳头状腺癌影像学表现的病理基础
马丽华和黄虎等研究报道了肺乳头状腺癌具有一定的影像学特异性表现，及其与病理组织学的对应关系［1.2］。CT表现上的结节或肿块影像代表病理组织学上的乳头状肿瘤及扭曲、破坏的肺结构；磨玻璃影则反映肿瘤沿肺泡壁生长或阻塞肺泡腔引起的阻塞性肺炎，肿块或结节周围出现卫星灶对应病理上的阻塞性肺炎、细支气管炎或细支气管脓肿等改变。这种磨玻璃样改变在肺腺癌病例中普遍可以看到，但在其他类型肺癌中比较少见。空洞、钙化在肺乳头状腺癌病例中几乎见不到。“空泡征”、“空气支气管征”在肺乳头状腺癌中大部分可以看到，但边缘光滑、境界清楚，而其他类型肺癌即使出现这些征象，边界往往不清楚，这一点是和其他类型肺癌所不同的。文献报道肺乳头状腺癌在高分辨CT检查扫描中，肿瘤周围几乎均能见到细小血管参与，可以是一支也可以是多支，以动脉为主，这些血管的出现对病变定性非常有意义。
本例中结节周围可以见到磨玻璃影及细小血管影参与，结节灶内未见钙化，符合肺乳头状腺癌部分特异性表现，但无“空泡征”及“空气支气管征”，而是出现较大不规则厚壁空洞，与文献报道在肺乳头状腺癌病例中几乎见不到空洞不符，属于肺乳头状腺癌罕见影像表现，供同仁学习。虽然李羲等也曾在“肺癌临床的罕见表现”中提到1例肺乳头状腺癌出现囊肿型薄壁空洞［4］，但空洞形成机制不明。
【参考文献】
[1]马丽华，李洁，谢玉泉.肺乳头状腺癌影像学表现的病理学基础分析［J］.中国医学影像技术，2000，16（7）:528- 529.
[2]黄虎,路芸.肺乳头状腺癌影像学表现和病理分析［J］.中国现代医生,2007,45(24):64-65、89.
[3]Hwang JH.//J Comput Assist Tomogr.肺乳头状腺癌放射学及病理学表现［J］.国外医学临床放射学分册,1999,6:363.
[4]李羲，钱桂生.肺癌临床的罕见表现［J/CD］.中华肺部疾病杂志（电子版），2013,6（1）：4-7.
论文作者:朱海东,程广河,姜怀洲
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/3
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