康德
（重庆市第五人民医院 重庆 南岸 400062）
【摘要】 目的：探讨PFNA内固定与髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：将2016年11月1日—2017年11月1日期间我院收治的40例老年股骨粗隆间骨折患者分为两组：A组20例，应用PFNA内固定治疗；B组20例，采用髋关节置换术治疗，比较两组患者的围术期指标与术前、术后的Harris评分。结果：A组手术时间、卧床时间明显短于B组，但术中出血量与术后引流量明显少于B组（P＜0.05）；术前与术后半年，两组患者的Harris评分无显著差异（P＞0.05）；术后14d、术后30d、术后90d，A组Harris评分均显著低于B组（P＜0.05）。结论：在老年股骨粗隆间骨折患者的临床治疗中，PFNA内固定术与髋关节置换术均是可行的，对于伴有多种基础疾病、年龄较大、不能长时间卧床的患者，更适合髋关节置换术治疗，临床应综合评估老年患者的身体状况，并结合其临床病情选择最恰当的手术方案。
【关键词】 老年股骨粗隆间骨折；PFNA内固定；髋关节置换术；临床疗效
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0201-02
PFNA internal fixation and hip replacement for the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly
Kang De.Chongqing Fifth People's Hospital, Chongqing, Nanan400062,China
【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of PFNA internal fixation and hip replacement in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods 40 patients with intertrochanteric fracture of femur treated in our hospital during November 1, 2016—2017 November 1st were divided into two groups: group A, 20 cases, PFNA internal fixation, 20 cases of group B, hip arthroplasty, comparing the perioperative index of the two groups with the preoperative and postoperative Harris scores. Results The operation time and bed time of the A group were significantly shorter than that of the B group, but the amount of bleeding and the postoperative flow rate were significantly less than that of the group B (P<0.05), and there was no significant difference in the Harris score between the two groups before and after the operation (P>0.05). The postoperative 14d, 30d, 90d, and Harris score of the A group were significantly lower than those in the B group (P<0.05). Conclusion In the treatment of intertrochanteric fracture of the elderly, PFNA internal fixation and hip replacement are all feasible. For patients with a variety of basic diseases, older age and not long time bed, it is more suitable for the treatment of hip replacement. The clinical evaluation of elderly patients should be combined and combined. The most appropriate surgical procedure is chosen for its clinical condition.
在老年人骨折中，最常见的类型即股骨粗隆间骨折。当今社会背景下，股骨粗隆间骨折的发生、治疗、预后、转归不仅受到医学界的关注，更成为与家庭、社会紧密相连的重要课题[1]。为探讨有效的手术方案，我院对40例患者分别采用PFNA内固定治疗与髋关节置换术治疗，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象为2016年11月1日—2017年11月1日期间我院收治的40例老年股骨粗隆间骨折患者，经CT检查与X线检查，所有患者均予以确诊，手术区域的皮肤状态理想，无缺损、感染和压疮等，患者均属于新鲜骨折、开放性骨折或者陈旧性骨折。排除重大器官功能异常、不符合诊断标准、资料缺失、拒绝手术以及非手术原因死亡者。根据不同的手术方案将40例患者分为两组：A组20例，男性14例、女性6例；年龄62～87岁，平均年龄（80.63±1.24）岁；Evans分型[2]：I型11例、Ⅱ型3例、Ⅱ型4例、IV型2例；AO分型[3]：A1型12例、A2型5例、A3型3例；9例患者合并基础疾病，其中3例脑血管系统疾病、1例泌尿系统疾病、1例消化系统疾病、2例呼吸系统疾病、2例内分泌系统疾病。B组20例，男性13例、女性7例；年龄60～86岁，平均年龄（81.02±1.13）岁；Evans分型：I型10例、Ⅱ型4例、Ⅱ型5例、IV型1例；AO分型：A1型11例、A2型7例、A3型2例；10例患者合并基础疾病，其中2例脑血管系统疾病、2例泌尿系统疾病、1例消化系统疾病、2例呼吸系统疾病、3例内分泌系统疾病。综合比较两组老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，无显著统计学差异（P＞0.05）。
1.2 方法
A组患者接受PFNA内固定治疗：优先硬膜外麻醉，对于不能配合的患者，应用全身麻醉；做好保暖措施，结合患者的具体情况留置导尿管，将皮膜覆盖在患者的会阴部，然后将患者移动到牵引床上实施手术，取仰卧位，屈曲健侧的下肢，用软枕垫高患者臀部，消毒铺巾，内收患肢和躯干，二者角度10°～15°，C臂机X线引导下进行复位，复位理想后，将长度为3～5cm的纵形切口作于患者的粗隆上方，逐层分离后电刀止血；臀中肌采用钝性分离，完全暴露出大粗隆顶点，使用三棱锥在顶点前的1/3处进行骨髓扩髓，插进导针。同样在C臂机X线引导下贯穿，保证导针的插入长度＞15cm，在骨折处沿着导针扩髓骨折近端，在近端略低于股骨粗隆顶点处旋入主钉；是哦那个螺旋刀片导向器将长度为2cm的纵形切口作于定位部位，瞄准后，将导针经套筒插进距离股骨头软骨下的0.5～10cm处；C臂机透视下探查骨折对位情况，并矫正导针的位置；沿着导针使用空心钻扩孔，打入并锁定螺旋刀片；术后注意不要让骨折移位，打入远端锁定螺钉，撤掉瞄准架，拧紧近端的尾帽，满意后彻底冲洗止血，放置引流管，逐层缝合。
B组患者采用髋关节置换术治疗：麻醉方法与对A组相同，取患者侧卧位，将弧形切口作于后外侧，沿着臀大肌的走向进行钝性分离，割断短外旋肌群，于小转子的1.5cm位置股骨颈截骨，去除股骨头后扩髓，根据骨水泥型标准或生物型假体标准置入股骨柄假体，应用X线探查假体柄是否稳定、位置是否合适，按要求安装人工股骨头假体，然后复位髋关节，检测人工髋关节与头臼的匹配情况，复位大转子、小转子，用钢丝固定，然后缝合后侧的关节囊和外旋肌群，使之回到原位；X线下查看骨折复位的情况，理想后逐层缝合。
1.3 观察评定标准
（1）比较两组患者的围术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后引流量与卧床时间；
（2）比较两组患者术前、术后14d、术后30d、术后90d、术后半年的Harris评分[4]，量表包括疼痛、关节活动、关节畸形、关节功能四个维度，满分100分，评分越高表示治疗效果越好。
1.4 统计学方法
本研究应用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示 ，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者的围术期指标比较
见表1。
3.讨论
临床治疗老年股骨粗隆间骨折，除了本文采用的两种手术方案，还有保守治疗、股骨近端加压锁定版内固定治疗以及DHS内固定治疗等多种方式。临床应用最多的是通过丁字鞋、牵引和髋人字石膏固定等非手术治疗方案，但患者必须长时间制动，很容易导致各种并发症，且死亡率较高。
PFNA内固定是对PFN的一种完善，也是近年来应用于临床的新型手术方案，螺旋刀片能够起到稳定支撑、抗内翻、抗旋转等作用，优点是微创，术中出血量和术后引流量少，但髓内钉的外移会造成股骨颈抗旋刀片的内移，从而出现Z字效应[5]，导致内固定失败。
人工髋关节置换术尽管不具备PFNA内固定的微创优势，但在术后早期恢复与创面的愈合方面更胜一筹。临床应用较多的股骨假体主要有金属-聚乙烯假体、陶瓷-陶瓷假体、金属-金属假体以及金属-陶瓷假体四种，缺点是植入假体后容易磨损，引起骨折部位的炎性改变与坏死[6]，术后翻修率较高，有的假体价格高昂，患者很难承受，所以应用方面受到限制。
综上所述：PFNA内固定术与髋关节置换术之劳老年股骨粗隆间骨折均是可行、有效的，临床应根据老年患者的具体情况选择合理的手术方案。
【参考文献】
[1]高磊，高军辉，鲁会亮，等.老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的翻修方法及效果分析[J].当代医学，2015，22(36):34-35.
[2]钟声.PFNA内固定与半髋关节置换术治疗老年性股骨粗隆间骨折效果对比观察[J].中国现代药物应用，2018，12(2):48-49.
[3]马健，杨明贵，段政，等.股骨近端锁定钢板、PFNA和人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(8):762-763.
[4]杨延伟，邓少林，刘金标，等.股骨近端抗旋转髓内钉内固定和半髋关节置换术治疗老年不稳定型粗隆间骨折疗效分析[J].四川医学，2015，36(8):1110-1113.
[5]何迅，党志雄，司杨，等.PFNA内固定与人工髋关节置换术治疗骨质疏松性粗隆间骨折的临床效果对比[J].中外医学研究，2018，16(2):24-26.
[6]郭攀，王丹，闵继康，等.人工关节置换及PFNA用于老年股骨粗隆间骨折的临床疗效比较[J].浙江创伤外科，2017，22(5):837-839.
论文作者:康德
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第21期
论文发表时间:2018/8/1
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