自利性与公益性：公立医院改革的困境与突破——基于相关文献的内容分析，本文主要内容关键词为：公益性论文,困境论文,文献论文,医院论文,自利论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、文献回顾与研究假设
公立医院的公益性是近年来的研究热点，厘清何为公立医院的公益性及影响公益性实现的因素，对我国公立医院公益性的实现和新一轮医改的走向具有基础性的理论和实践价值。在对有关文献的梳理中，笔者发现不同作者对于公益性的界定、公益性的表现、公益性淡化的原因及公益性实现的路径提出了各种不同的观点，取得了很多共识，但也不乏矛盾和争锋。
在对公益性的界定方面，有研究者认为：“卫生事业的社会公益性决定了医院的公益性”①；有研究者则认为：“公共医疗卫生的公益性与医院是否公立并没有必然的逻辑联系，坚持公共医疗卫生的公益性不一定就要坚持医院的公益性”②。在公益性的外延方面，有研究者认为：“在没有充分满足绝大部分公众基本医疗服务需求的前提下，提供所谓个性化、选择性、特需的医疗服务，是不符合医疗的公益性要求的”③；有研究者则认为：“为了更好地实现公益性目标，公立医院应在今后适当强化人性化设计，同时还应不断满足高收入人群的高端医疗需求”④。在公益性淡化的原因方面，有研究者认为：政府投入不足和缺少相关的政策支持是公立医院公益性缺失的主要原因，而公立医院法人治理结构不合理，自身管理、运行机制不健全，经营成本过高，医疗服务体系不完善，缺乏竞争环境和激励机制，也导致了公益性的缺失；有研究者则提出：“由于目前医保病人医疗费用的结算受到医保局一定的限制，如规定了单病种的限额标准，或单次住院的费用标准等，这给医务人员的医疗行为带来了一定的限制，制约了医疗行为，影响医疗效果，未能保证医院对病人所应承担的社会责任。”⑤在公益性的实现方面，有研究者提出：“可成立国家层面的医疗服务价格管理研究机构，综合构成医疗服务成本和体现劳动价值的所有因素，科学测算医疗服务的真正价格，每年公布医疗服务项目的基准价格，由各省(自治区、直辖市)政府根据基准价格，结合当地经济社会发展状况，对公立医院的补助力度以及辖区内不同级别公立医院的设置状况，确定不同的医疗服务价格并实行动态管理，以达到除政府财政补偿外的收费补偿及时到位”⑥；有学者却指出：“只要医疗保障体系的支付达到合适的水平，能够补偿医疗机构提供医疗服务必须付出的合理成本，那么政府就完全没有必要对医疗机构提供额外的补贴。成本究竟是不是合理，要由市场来决定，也只有通过市场竞争方能显示出来。力图通过行政手段找到合理的成本，必定是缘木求鱼。”⑦类似的争锋不胜枚举。
在公立医院公益性这一问题上矛盾与争锋的形成，研究者个人见地的独特性、学术脉络的区分以及学界对话不足都是重要原因，但除了学术理念的差异外，还有其他的影响因素，比如研究者的自利倾向。本研究正是建立在这样的理论假设之上的：组织具有自利性。从集体的层面看，组织成员的态度倾向受到组织利益的影响。
自利性，特别是政府自利性的理论，在学界已有相关的论述。马克思说：“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关。”⑧卢梭认为，从行政官员身上可以区分出个人固有的意志、全体行政官员的意志和主权者的意志。“按照自然的秩序，这些意志越是能集中，就变得越活跃，于是公意总是最弱的，团体意志居其次，个人意志则占一切之中的第一位”⑨。马克斯·韦伯在对科层制的分析中提出，科层制具有自我扩张的本能。⑩西梅尔则更是直接地指出，相对于大集团而言，小集团的行动更果断，而且更能有效地运用它们的资源。(11)也就是说，相对于组织松散的公众而言，组织化的政府部门或者医院更容易实现其意志。布坎南则认为，被选举出来或者任命的代表群体的代表或者代理人的利益，与群体成员本身的利益之间可能存在分歧。(12)可以说，自利性是从属于公共性的第二重属性，但也是组织的本质属性。从其合理性方面看，自利性促使组织为其自身的生存和发展获取有利的资源。从其不利的方面看，组织自利性的扩张有可能违背组织的社会公益性。具体到公立医院改革问题，著名卫生经济学家萧庆伦尖锐地指出，“中国现在真正难以改革的是政府官员在追逐官位；医生、主任、院长，大多数在权的人在追逐自己的金钱利益和医院的扩张，而不是关心病人。”(13)
本研究试图通过相关文献的内容分析，探讨政府卫生部门和医院在公立医院公益性这一问题上的利益诉求差异。在公立医院改革的博弈中，政府卫生部门和公立医院是利益再分配过程的主要影响者，因此双方利益的契合点才是改革可能的路径。而缺乏组织的公众则难于直接参加规则的制定，在利益表达上又是分散和滞后的，故而在博弈中并不必然能完全实现其利益。本研究将来自政府卫生部门的研究者(以下简称政府)作为政府的代表，将来自医院的研究者(以下简称医院)作为医院的代表，而来自高校和科研机构的研究者(以下简称学者)由于对于公立医院改革的利益关切程度不如医院和政府，所以将其视作公众的利益代言人，并以之为参照，审视政府卫生部门和公立医院的利益契合点是否有悖于公众的利益。
二、研究方法与研究内容
本文主要采用内容分析的研究方法，广泛地搜集相关文献作为研究样本，并按照一系列的关键词对样本进行分类和比较，以发现对此问题研究的脉络。
本研究的资料来源于中国知网上以“公立医院”、“公益性”为关键词的搜索，时间限定为2007-2011年，共得到181篇文献。删除文献信息不全以致无法引用，作者身份非政府卫生部门、医院、高校或科研部门工作者的文献，以及同一作者的第二篇及以上的文献(有不同合作者的文献除外)，共得到来自55家杂志的112篇文献，形成了本研究的112个样本。其中医院52篇，政府12篇，学者48篇(有多个作者的以第一作者计，同一作者署名两个单位的，以工作单位计)。本研究的着眼点不在于发现最有代表性或逻辑性的单个观点，而在于发现不同身份群体对此问题态度的差异性，故而没有因杂志是否重要和作者是否著名而对样本进行区分。由于篇幅的限制，本文并未将每种观点的全部统计样本列入参考文献，而是只遴选其中之一作为代表。另外，在引用过程中以抓住不同样本的共同核心观点为原则，并非全部原文复述。
本研究从公立医院公益性的内涵界定、外延表现、淡化原因和实现路径四个层面来比较三种角色研究者的不同态度。
(一)对公立医院公益性内涵的界定
在112篇文献中，有53篇对公立医院公益性给出了共16种界定，其中有7种界定被两个及以上的研究者提出(见表1)，这7种界定均来自学者和医院，政府方提出的公益性是“公立医院在政治和社会属性层面的特征”(14)的界定没有被其他研究者引用，故而这一部分仅对医院和学者的观点进行比较。
如表1所示，医院对四种界定的认同程度高于学者：(1)提供可及、适宜的卫生服务并产生良好的健康结局(15)。这也是认同者最多的关于公立医院公益性的界定。这一界定涵盖的内容很多，可分为三个层面：其一，可及性。通常来说包括空间和经济上的可及两个维度，分别涉及卫生资源的空间配置和卫生筹资这两个大的问题。这首先是政府的规划和制度安排的工作，仅凭公立医院显然是无法实现的。其二，适宜的卫生服务。适宜是指技术还是指价格，关键在于对适宜的界定该交由谁来完成，是政府还是市场，患者还是医院，对此尚无定论，因此以此来界定公立医院的公益性，也是有争议的。其三，产生良好的健康结局。公立医院的良好表现不是一个地区良好的健康状况的充分条件，甚至也非必要条件，用健康结局来衡量公立医院的表现显然更是不合适的。(2)公立医院的本质属性(16)。因为公立医院必须具有公益性，所以公益性是公立医院的本质属性，这是逻辑上的自我证明，是站不住脚的。(3)非营利(17)。由于我国政府对医疗服务机构性质的界定主要是看其所有制形式，而非国际通用的机构利润流向，因此这种界定方式使得公立医疗服务机构容易成为形式上的公益性医疗服务机构，而非必然提供公益性医疗服务的机构，也非实际意义上的非营利性医疗机构(18)。公立医院必然非营利而民营医院必然营利，这种划分方法既不规范更不公平。所以，除非制定并落实合乎国际规范的非营利医院的标准来管理公立医院，否则用非营利作为公立医院公益性的标准，只能是以政府失灵加剧市场失灵，巩固公立医院的垄断地位。(4)民众平等地享有公共卫生服务和基本医疗服务的权益(19)。医疗权、健康权的重要性自不待言，但用它来界定公立医院的公益性却有越俎代庖之嫌。
学者认同度高于医院的界定有三种：(1)公共利益(20)，包括为公众谋福利(21)。这样的表述是让人困惑的，因为它没有一个如同公共产品般明确的界定标准可供评判和衡量。“不管人们的意愿而由政府决定其好坏的商品”(22)，是对此的一个通俗的解释，即政府认为公益性是好的，因此要求公立医院要有公益性。这或许可以作为政府要求公立医院回归公益性的解释，但同时又导向了另外一个未被回答的问题，即政府采用什么激励方式来使公立医院实现其意志。(2)卫生事业的本质属性(23)。它与公立医院的本质属性之间存在很大的差异，公益性是公立医院的本质属性导出的是公立医院外延的泛化，也就是说，只要是公立医院的行为，都是公益行为；而公益性是卫生事业的本质属性导出的则是实现卫生事业公益性的责任主体是政府而非公立医院(24)。(3)公共产品(25)。这一学界最常用的分类方式，在公立医院公益性的界定中已经不是认同度最靠前的了(见表1)。大家逐渐都发现，用这一划分方式去说明公立医院的公益性，解释力是不够的。正如有学者所言，医疗卫生服务是“具有社会公益性的私人经济品”(26)，对政府提供这一私人物品是有争议的。有学者尝试拓宽公共产品的界定来解决这一问题(27)，但尚未达成共识。
通过对公益性界定的分析，我们不难得出这样的结论，医院对于公益性的界定都无法导向公立医院的改革，或者说没有触动甚至是巩固了公立医院的既得利益。而学者的界定表现出了与医院的差异，但尚未达成内部共识。
(二)对公立医院公益性外延的表述
经过归纳，我们发现共有19种行为被认为是公立医院的公益性行为，共被提及81次。其中有9种表现获得了三个及以上研究者的认同(见表2)。
如表2所示，在公益性的外延方面，政府认同度高于医院的公益性行为依次是：(1)担负基本卫生服务需要的责任和义务(28)；(2)向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务(29)；(3)支边、支农、义诊(30)；(4)提供均等化服务(31)；(5)健康教育(32)。如果按照公共产品的理论分析，则除了第(1)项之外，其他均是纯公共产品，应该由政府提供、购买或是进行制度安排，而非公立医院的责任。但从文献的分析看，政府却倾向于将这些责任认定为应由公立医院来履行。当然，政府可以通过购买服务或补贴等激励形式来要求公立医院提供这些服务，但如果没有相应的制度和资金安排，就将这些责任推卸给公立医院，则是规避自身责任的行为。而且，从医院方的观点看，政府对这些行为并没有提供相应的补贴，因此公立医院只能在坚持公益性中艰难前行(33)。
医院认同度显著高于政府的公益性行为是：为公共卫生与基本医疗服务提供所需要的适宜医卫人员、适宜技术和适宜药物评估(34)；对无力承担医疗费用者的医疗救助(35)。前者应该说是政府的行政职责和权利，政府方也无人认同这一行为是公立医院公益性的表现，但在医院方面，这种观点的认同者却并不少。这应该是医院主动寻求成为“裁判员”的利益表达，是组织扩张权利的利益诉求。后者在医院方的文献中频频被提到，他们认为医院减免贫困者的医疗费用而未获得政府相应的补助，正是其公益性的表现。
综上所述，可以发现这样的现象，在被标签为公益性的种种行为中，大多是本应由政府提供的公共产品或是制度设计，而政府却出于某些原因将其界定为公立医院的公益性行为。当然其中有一些产品是可以由政府向公立医院购买的，如健康教育，但类似提供均等化服务等则不是仅由公立医院本身所能完成的任务。而医院则被迫或主动地接受了一些本应属于政府的权责。政府将本应绝大部分属于自己权责的“公益性”行为抛向了公立医院，在缺乏相应的资金和制度安排的情况下，公立医院只能被动地履行部分需要“耗费资源”的政府职责，同时出于权利扩张的组织本能，主动地接受或是寻求“制定规则”的政府职责。而大部分的“公益性”行为则因责任主体不明而落空。
(三)对公立医院公益性淡化原因的分析
在112份文献中共有40份文献对公立医院公益性淡化的原因进行了分析，其中医院21篇，学者19篇，而政府方的文献在这一问题上集体未发表意见，这一现象本身也是值得玩味的。因此，本研究的这一部分只能将医院与学者的观点进行对比。
据统计，所有文献中共有21个原因被提到，其中8个原因被五个以上的研究者提出(见表3)，它们分别是：(1)政府投入下降(36)；(2)卫生补偿机制扭曲(37)；(3)医院约束激励机制不完善(38)；(4)医务人员的价值取向发生了偏差(39)；(5)政府监管不力(40)；(6)政府对公立医院考核机制不健全(41)；(7)医院经营成本过高(42)；(8)宏观经济政策导向的影响(43)。其中，第(1)-(4)点，医院认同度高于学者；第(5)-(8)点，学者认同度高于医院。
这8个原因涉及三个方面，即医政关系、医院内部管理和其他环境因素(见表4)。在医政关系方面，医院更倾向于认为问题在于政府的资源投入方面：总量不足和结构失当，而学者则更倾向于认为问题在于政府的质量控制方面：监管不力和考核机制不健全。在医院内部管理方面，医院更倾向于认为问题在于管理不规范，而学者则更倾向于认为原因在于医院经营成本过高。从经济学的角度看，学者的批评应该是更严厉的，因为高成本意味着在自由竞争中被淘汰出局，而管理不规范只是局部和可调整的问题。医务人员的价值取向与宏观经济导向的变化应该是医院管理者需要面对的客观的内外部环境因素，相对而言，后者可以成为管理难度增加得更直接的理由。
综上所述，相对于学者而言，医院更倾向于认为公立医院的管理存在着“资源不足”和“内部的威胁”的困难，但是并不存在根本性的管理问题，只存在可调整的规范性问题，这暗含着公立医院更多的是需要“补”而非“控”，调整只需要在内部完成，而非整个卫生体系的变革。若按照学者的诊断，开出的药方则应该是相反的。这种分析符合我们关于组织的理性人假设。
(四)对公立医院公益性实现路径的建议
经归纳发现，在112篇文献中有88篇对公益性实现的路径提出了共39个具体的政策建议。排名前8位的政策建议被提及的频率均超过13次(见表5)。这8项建议按责任主体可作如下划分：以政府为责任主体的有：(1)增加政府投入(44)；(2)进行区域卫生规划，改善卫生资源配置(45)；(3)完善服务价格机制(46)；(4)加强政府对医疗市场的监督(47)；(5)完善政府对公立医院的考核体系(48)；(6)营造公平的市场环境，引进社会资本参与竞争(49)。以医院为责任主体的是：(1)加强医院内部激励机制建设(50)；(2)加强医院文化建设(51)。
对同属于以政府为责任主体的政策建议，政府的态度却有明显的差异。对于增加政府投入，政府的认同度显著地高于医院和学者。增加政府投入对公立医院公益性的实现或者说对政府履行其职责具有基础性和决定性作用，正如有研究者直白地提出，“政府投入到什么程度，公益性才可能达到什么程度”(52)。但我们也应该认识到，卫生部门也可以借此在政府内部要求分配更多的资源，加上收支两条线、总额控制等方法，又使其在卫生系统内部掌握更多的行政权力。这种诉求是符合组织扩张资源的本质特征的。
对于改善卫生资源配置也同样如此。关于改善卫生资源配置，有三种表面类似实质却存在着根本性差异的表述：其一，横向整合医疗资源，改变由卫生、人事保障等多部门管理为一家管理(53)；其二，纵向整合医疗资源，实现城乡资源整合(54)；其三，统筹区域卫生资源，构建区域卫生网络(55)。政府要求的是整合多方资源为一家管理，以扩张自己机构的资源。医院希望将自己的医院建成区域卫生中心，增强自己的影响力或者说强化自己的垄断地位。学者则希望资源能城乡整合，实现双向转诊，以达到公平。但卫生资源究竟会朝哪个方向整合，则是在不同地区、不同部门间博弈的结果。
与此形成鲜明对比的是，政府对于引进社会资本参与竞争的认同度为零，远低于学者，甚至医院(医院研究者没有区分来自公立医院或非公立医院)。当然，也有医院建议集中财力办好少数公立医院(56)。从理性经济人的角度看，大医院的管理者希望政府财力集中投向大医院，放开中小医院参与市场竞争，这是合乎其利益的，因为大医院已经在竞争中稳居垄断地位了。因此我们要认识到大型医院“俘获”政府，强化其垄断地位的可能性，同时更要看到，对于引进社会资本参与竞争在政府方无人问津的可能原因：无差别的市场竞争相对于有行政区划的市场环境，对于政府来说意味着对医疗市场的管理权限与可能的寻租空间的减少，还意味着要对“管办分开”进行理论与实践上的艰难探索。可以说，对政府卫生部门而言，采纳这一政策建议既缺乏动力更考验能力。
加强政府对医疗市场的监督也面临类似的问题。它既能强化政府的权限，同时也会增加政府的责任，又从理论上涉及政府的分权——不能既当运动员又当裁判员。因此，政府对这一政策建议的认同度也低于医院与学者。
综上所述，政府对公立医院公益性实现路径的态度同样符合本研究对于组织理性人的假设——组织具有扩张权利和规避义务的本能。
三、结论与余论
本研究通过对112篇关于公立医院公益性的文献的内容分析发现，来自政府卫生部门、高校和科研单位以及医院的研究者，对于公益性的内涵界定、外延表述以及淡化原因和回归路径有着诸多不同的见解。在对这些分歧的比较中，本研究得出如下结论：
从概念的界定上看，目前各方对于公立医院的公益性尚未形成共识，这种模糊的状态是对各方利益博弈状态的反映。从外延表现和实现路径分析看，公立医院的公益性只是问题的表象，其实质的责任主体主要是政府。换言之，公立医院公益性能否实现，主要取决于政府的机构改革，而不仅限于公立医院的改革。从淡化原因和回归路径分析看，医院和政府卫生部门都体现出了自利性的特点，具有规避责任和扩张权利的内在驱动。而这种自利性是造成我国公立医院公益性淡化的重要原因。
也就是说，克服政府与公立医院的自利性，是公立医院公益性实现的重要途径。埃莉诺·奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)提出，建立互惠的、重视声誉的和信任的环境有助于克服短期自利性诱惑。(57)而布坎南则认为，改变规则和引入竞争是克服政府自利性的重要方法。(58)国内学者对于遏制政府自利性的方法主要集中在调整政府的利益关系、对行政权力加强监督和制约、建立高效透明的公共行政运行机制等方面(59)。
结合上述对于遏制组织自利性的分析，本研究认为，公立医院公益性的实现，应该有如下要点：
其一，明确政府卫生部门与医院的权责，特别是明晰政府卫生部门的权责。要对不合理的相互冲突的角色进行分权，如作为公立医院出资人的卖方角色和作为公共产品购买者的买方角色的冲突，作为行政立法者和作为监督者以及执法者的矛盾。政府卫生部门的分权，才是公立医院获得有效监督和公平竞争的基础。
其二，引入竞争和制衡机制。应引入社会保险方作为公立医院和政府卫生部门的制衡者，通过集体议价的方式购买医疗服务，实现对于医疗价格的控制和对于医院行为的多元监督。当然医疗保险本身存在的问题也是需要考虑的。我国社保的碎片化的现状和累退性的筹资机制，在人口老龄化和道德风险的夹击下社保部门应对风险的能力都令人忧虑。因此，提高医疗保险的筹资层次和基金的运营能力是社保部门实现其职责的基础。从远期看，医保费用的上涨同样也会造成民众和政府的负担，但在目前来说，我国医保的筹资水平还是有提高空间的。同时，要改变不合理的民营医院准入机制和不公平的税收与补偿政策，使得民营医院能获得公平的机会参与医疗市场的竞争。
其三，促进信息的公开。这是能使医院更加重视自身的声誉，并赢得患者信任的最主要手段，也是遏制因信息不对称而造成的市场失灵的主要途径。
其四，完善对于公立医院公益性的考核指标，充分考虑到医生和医院合理的自利性，形成医院和患者互惠的激励机制。这一机制应该从三个角度进行考核，即公众从满意度角度进行考核，政府卫生部门从公平的角度进行考核，医保部门从效率的角度进行考核。
总之，公立医院在我国医疗体系中的地位决定了其作为我国医疗卫生服务主要承担者的角色。透过对公益性纷繁复杂的表述我们看到，各方对医疗卫生服务的要求不外乎公平与效率。公平来自于卫生资源在地区间、城乡间的合理配置，更来自于对公平的卫生筹资机制的诉求，以期医疗资源能在贫富居民间实现公平的按需分配。公平还来自于对卫生公共产品(包括社会投入产出比很高的预防保健)无差别的获取权利，这些都不是也不应该是医院的本质责任，而是政府职责之所在。当然，政府可以通过购买服务来要求公立医院承担这一责任。公立医院或者说医院的本质责任，就是快速有效廉价地解决民众的看病需求。如果要求仅是提供快速有效廉价的服务，市场机制本来应该是最好的选择，但是医疗市场存在着信息不对称造成的市场失灵，所以需要政府对此进行干预。干预的最直接的方法是解决信息不对称问题，即实现医疗系统的信息化，其次是政府的监督。
医疗系统的信息化也可以作为公立医院改革的突破口，而关键内容还是在于建立医患互惠的公立医院的绩效考核机制。而医院法人地位的实现、非营利资金的落实和公平竞争环境的营造可作为下一步改革的内容，因为立法和分权都是一个漫长的博弈过程。我们只能在对卫生部门分权、放权、明确责权和社保部门提高统筹层次和基金管理能力的期待中，审视公立医院公益性的回归。
①(16)(42)马路宁：《对公立医院公益性的思考》，《卫生软科学》2009年第1期。
②沈晓、梁倩君、严佑琴：《坚持公共医疗卫生公益性的若干误区》，《中国卫生经济》2010年第9期。
③王岳：《公益性不是非此即彼》，《中国卫生》2009年第6期。
④张誉琳：《公立医院公益性内涵调查和分析》，《济宁医学院学报》2011年第4期。
⑤黄少瑜：《从公立医院的公益性看其社会责任》，《现代医院管理》2011年第1期。
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⑦顾昕：《全民健康保险与公立医院的公益性：加拿大经验对中国新医改的启示》，《中国行政管理》2011年第11期。
⑧《马克思恩格斯全集》第1卷，人民出版社1995年版，第187页。
⑨卢梭：《社会契约论》，何兆武译，商务印书馆1980年版，第83页。
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