１.北京中医药大学 北京 100029；
2.北京中医药大学 北京 100029；3.中日友好医院 北京 100029
【关键词】多囊肝；肺腺癌；肿瘤
Keywords：Polycystic liver；Lung adenocarcinoma；tumour
【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-398-02
肝囊肿是较常见的肝脏良性疾病。分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿，后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床多见的是先天性肝囊肿，它又可分为单发性和多发性（又称多囊肝）两种。单发性肝囊肿以20-50岁年龄组多见，男女发病率约1：4。囊肿发生于肝右叶居多，囊液多清澈透明，也可含有胆汁。囊肿小者直径仅数mm，大者含液量＞500ml，甚至可占据整个肝叶。多发性肝囊肿以40-60岁女性多见。囊肿大小不等，可累及全肝，肝脏肿大变形；但也可局限于一段或一叶，囊液清澈透明，多不含胆汁[1-2]。我院收治巨大多发肝囊肿合并肺癌1例，并对其诊治分析总结。
1.临床资料
患者，占某，男，66岁，主因“左肺癌术后2年余，后背痛7天”收入院。患者于2013年4月查胸部CT示左上肺占位，2013-5于当地医院行“左肺上叶切除术、肺门纵隔淋巴结清扫术”，发现肿物大小约2*1*1cm，术后病理示：（左肺）腺癌，淋巴结0/5，基因检测EGFR突变阳性（突变基因不详），术后未行放化疗。2014年2月出现胸腔积液、腹腔积液，查CA125：347U/ml升高、CA199：124.3U/ml升高，考虑为肿瘤复发转移。2014-4开始口服易瑞沙，2014-5复查胸部B超示胸腔积液消失、腹水B超示少量腹腔积液。2014-7复查胸部CT，疗效评价CR（完全缓解）。患者2015-1复查提示肝功能异常，停口服易瑞沙靶向治疗。2015-4行胸部CT提示病情PD，出现右侧胸腔积液，予胸腔引流穿刺抽液，2015-4予以胸腔内注射顺铂30mg+贝伐单抗200mg腔内化疗加靶向治疗，2015-5复查胸部CT示渗出病变较前好转。2015-9-24行全面复查，颅脑MRI示右侧额叶及颞叶多发转移瘤，建议行放疗但患者及家属拒绝。患者肝功能提示丙氨酸氨基转移酶262IU/L、天冬氨酸氨基转移酶318IU/L、白蛋白定量30g/L、总胆红素110.88μmol/L、直接胆红素75.16μmol/L、γ-谷氨酰转肽酶1008IU/L。结合患者多发肝囊肿病史20余年，间断行超声引导下经皮肝囊肿穿刺酒精注射治疗术，抽取肝囊肿内积液6次，每次约800ml。2015-9-24全面复查结果，考虑患者肝功能异常主要与巨大肝囊肿有关，再次行B超引导下肝囊肿穿刺抽液300ml以改善患者肝功能异常状态，给予口服及静脉保肝药物。患者肺癌终末期，恶病质，ECOG评分4分，肝功能异常，不能耐受静脉化疗及颅脑放疗，于2015-10-19突然呼吸困难加重，Ⅱ型呼吸衰竭，全身多脏器衰竭，经升压，呼吸兴奋抢救无效死亡。
2.讨论
多囊肝病（polycystic liver disease，PLD）通常指肝内弥漫分布的囊肿数量大于20个，伴或不伴有多囊肾病，其囊肿由胆道上皮细胞分化形成，随后逐步脱离胆道系统。多囊肝病包括两种不同的疾病：常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色体显性遗传性多囊肝病（autosomal dominant polycystic liver disease，ADPLD）。半数以上的患者合并多囊肾，其他患者合并胰腺、脾、卵巢或肺等囊肿，单纯性多囊肝少见。PLD以肝脏多发囊肿的进行性发展为特征，肝脏的体积持续增加，但是肝脏的功能一般不受影响。雌激素会刺激肝脏囊肿的生长，因此女性PLD的发病率更高，口服避孕药物、雌激素替代治疗等会加速病程进展[3]。
多数多囊患者无临床症状，少数患者因囊肿逐渐发展，造成肝脏体积增大压迫相邻脏器而出现相应临床症状。虽然多囊肝患者肝内有大量囊肿占位，但大部分患者肝脏的合成功能健全而不受损害；多囊肝合并多囊肾的患者常伴有肾脏损害，肾脏的并发症是造成此类患者死亡的重要因素；多囊肝患者还会发生与肝脏有关的并发症如：囊出血、囊肿破裂、感染、梗阻性黄疸、门静脉高压症、渗出性和漏出性腹水[4]。
超声和CT检查是诊断多囊肝病以及鉴别诊断单纯性与多发性的重要手段。根据断层成像中囊肿的数量大小及肝实质的体积，Gigot等把多囊肝分为三型：Ⅰ型：直径超过10 cm的大型囊肿数量小于10个；Ⅱ型：肝内弥漫分布中型囊肿，但仍有大量正常肝实质没有囊肿；Ⅲ型：肝内弥漫分布小型中型囊肿，囊肿间仅有少量正常的肝实质Gigot分型是临床最常用的分型，对PLD治疗方法的选择有重要的指导意义。
目前，对无症状的多囊肝多临床随访，对压迫症状明显或不能排除恶变的多囊肝建议外科手术治疗，暂时没有统一外科治疗标准。目前的外科治疗方法包括超声引导下经皮穿刺囊液抽吸、囊肿开窗术、肝部分切除加囊肿开窗术、肝脏移植术等。超声引导下囊肿穿刺抽液酒精注射术，是一种手术创伤小、简单可重复操作，且较为安全的方法，囊液抽取后症状可短期内消失或减轻。但复发率极高，易继发感染或出血。针对老年人，合并症多不适合手术者可选用此法。腹腔镜下肝囊肿开窗去顶术是治疗肝囊肿最常用的手术方法。该术式具有手术创伤小、恢复快，对肝功能影响小。缺点主要为不能将全部囊肿有效地引流，只能针对肝表面的囊肿。肝部分切除加囊肿开窗去顶术是目前治疗严重成人多囊肝病的有效手段。此术疗效确切，能显著改善因囊肿压迫而产生的腹胀及黄疸等症状，患者可长期保持肝功能正常和较好的生活质量。缺点是有一定的并发症发生，最常见的并发症为
顽固性腹水、胸腔积液胆瘘和出血等。肝脏移植是一种根治多囊肝方法，对于严重的多囊肝病，肝移植是最佳的治疗方法。但手术风险大，肝脏供体少，经济花费大，未见临床报道。［[5]
本例患者属于严重多囊肝病，合并肺癌术后复发多发转移，患者肺腺癌EGFR突变阳性，多囊肝肝功能异常不能应用口服靶向药物，既往行6次超声引导下囊肿穿刺抽液酒精注射术，病情反复。影像学检查患者剩余肝实质很少，肝脏功能严重受影响，不能耐受化疗及靶向治疗，加速患者死亡。张显玉等［6］报道肝脏功能异常，患者化疗药物剂量调整，可继续化疗。但根据肝脏功能储备计算公式MELD肝功能评分，该患者肝脏储备极差，不能耐受化疗。该评分系统考虑了肾功能状况，能对病情的严重程度作出精细的评估，该系统的计算公式：MELD评分＝9.6×ln（肌酐mg/dl）＋11.2×ln（凝血酶原时间国际标准化比值）＋6.4×病因（胆汁淤滞性或酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1），结果取整数。目前普遍认为，MELD＞11分，术后发生肝功能衰竭的几率较高；＜9分，发生几率很低[7]。患者发现肺癌复发时血生化：丙氨酸氨基转移酶262IU/L、天冬氨酸氨基转移酶318IU/L、总胆红素110.88μmol/L、直接胆红素75.16μmol/L、肌酐109.1μmol/L，该患者MELD评分＞11分，因此无法完成手术及化疗［7］。充分评估患者的全身状况和病变情况，综合考虑各方面的因素，采取姑息治疗。患者腹胀明显，腹水，呼吸困难，下肢水肿，再次予以超声引导下穿刺抽囊肿液减轻症状。患者基础状况差，肝脏功能储备差，肿瘤进展，最终发展至多脏器衰竭，抢救过程中，由于巨大肝脏囊肿，纵膈移位，属心肺复苏禁忌症，经呼吸机辅助呼吸，应用静脉缩血管药物，呼吸兴奋剂维持生命，最终因多脏器衰竭死亡。因此对于严重巨大多发肝囊肿患者合并肿瘤情况下，在早期肝脏储备良好状态及时治疗肝囊肿，以期尽早化疗及靶向治疗。
参考文献：
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[7]张志远，龚文锋，黎乐群.术前肝功能储备评估的研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（23）：4278-4281.
论文作者:薛鹏１,吕波2,朱世杰3
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/24
标签：囊肿论文; 患者论文; 肝脏论文; 肝功能论文; 肝病论文; 靶向论文; 胸腔论文; 《系统医学》2016年第2卷第7期论文;