农村新型合作医疗试点中需要解决的几个问题——对湖南省的调查，本文主要内容关键词为：湖南省论文,合作医疗论文,几个问题论文,试点论文,农村论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］C913.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1000—4769（2006）02—0112—07
新中国成立后，政府在农村地区建立了合作医疗制度，这一制度在提高劳动力素质，延长农村人口平均寿命等方面都起到了非常重要的作用。但是，随着20世纪80年代的农村经济体制改革，农村合作医疗制度趋向瓦解。绝大多数农村居民失去医疗保障，家庭和个人成为农村居民医疗保障的主体甚至是唯一的主体，医药费成为农村居民的沉重负担，因病致贫、因病返贫现象时有发生。从上个世纪90年代开始，一些地方开始积极探索新的合作医疗形式，形成了具有地方特色的合作医疗模式。① 在总结各地经验的基础上，2003年，政府在全国范围内开始进行农村新型合作医疗制度的试点，新制度实行以县为统筹单位，以大病统筹为主的模式。
2003年7月，湖南省选择了长沙县、华容县、花垣县、桂阳县、涟源市5个试点县市，正式启动新型合作医疗制度试点工作。② 从2003年7月1日到2004年6月30日，试点县市中除桂阳县外，4个县市农民参加新型合作医疗的比例均超过60％，平均参合率（参加合作医疗的人数占农村总人口的比率）为60.7％，总参加人数达到185万人。在此期间，5个试点县参合农民住院总费用为11413.6万元，补偿参合住院农民46654人次，住院补偿总费用3064.6万元；门诊补偿573976人次，门诊补偿总费用1173万元；体检受益298680人次，体检补偿总费用149.3万元。补偿比例最低为15％，最高为60％。农民得到实惠后，也提高了加入新型合作医疗的意愿。到2004年11月底，5个试点县市的农民平均参合率达到71.18％。
通过对湖南的调查发现，农村新型合作医疗在一定程度上解决了农民的看病难问题，缓解了农民的就医压力。但是在实践过程中也遇到了许多问题，这些问题解决不好就会阻碍农村新型合作医疗制度的实施。
一、如何合理设计筹资结构
20世纪50年代，当时实行的合作医疗基本由农民自身承担医疗费用的筹集，后逐步演变成以集体经济为主的筹资模式。70年代后，集体经济变得不稳定，筹资方式也开始发生变化，采取了看病部分付费，同时集体经济给予适当补贴的模式。80年代后，大部分地区的农村集体经济变得比较困难，如果仍采取集体补助的模式，新型合作医疗只会重走农村合作医疗的老路。因此在实施过程中，中央政府采取了因地制宜的办法，对中西部地区，中央财政给予补贴。
湖南省5个试点县市合作医疗基金来源渠道是个人和政府。农民个人筹资2885.2万元，占基金总额的43.76％；各级财政补助3698.1万元，占基金总额的56％；其他1.84万元，占0.03％。在各级财政补贴中，中央财政补贴又占到一半以上。地方政府的补贴中，以县财政补贴为主，乡镇财政只占很小的比例（1％）。各级财政负担的结构为省级财政：市级财政：县级财政＝3∶3∶4。涟源市例外，其财政负担结构为四级，即省级财政∶市级财政∶县级财政∶乡镇财政＝3∶3∶3∶1。从表面上看，省级财政对各县市的补助一视同仁，显得比较公平，县级负担也基本一样。但是由于各县市的财政收入差距很大，县级财政的负担也就完全不一样。而且财政收入较差的县市，农业人口数越大，需要补助的人数也就越多，这样财政负担的差距就拉得更大。
西部地区以及中部一些经济欠发达地区被喻为“吃饭财政”，县、市两级财政的配套资金落实存在困难。各级地方政府对农业投入不足，农业投资在整个国民经济总投资中的比重呈下降趋势。③ 乡、村两级普遍高额负债。④ 2004年，全国约有1100多个县不能正常足额发放工资，乡村两级净负债3259亿元，平均每个乡负债298万元，每个村负债20万元。[1] 另据对全国81个农民负担监测县的调查，乡均债务额达1098.6万元，均净负债708.4万元。[2] 湖南省的经济社会发展水平在全国排在中游，县市两级财政普遍较为困难。在5个试点县市中，除长沙县经济实力较强外，其余四个县市基本处于“吃饭财政”水平。采取以上一视同仁的补助方式，看似公平实则不公平，影响了财政状况较差县市开展新型合作医疗的积极性。
为了公平起见，同时也为了对贫困县市以支持，应该根据不同的财政状况采取不同的补助比例，对贫困县市可以适当提高省级财政补助比例，减少县级财政补助比例。例如采取省级财政∶市级财政∶县级财政＝4∶3∶3的分担机制，这样就可减轻贫困县市的负担。同时停止乡镇财政对新型合作医疗的补助。从2004年起，湖南省决定，省、市（州）、县（市）三级财政对农村合作医疗补助的10元在三者分担的比例，由原来的3∶3∶4改为4∶3∶3，即省级财政出大头。这种做法对贫困县市的新型合作医疗的开展具有积极的作用，但是它仍然没有对不同县市进行区别对待。
二、如何建立缴费动态增长机制
过去10年，“看病贵”成为百姓关注的话题。从卫生部调查结果发现，医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。最近5年，城市居民年均收入水平增长8.9％，农村增长了2.4％，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5％和11.8％[3]。从1995年到2003年，人均住院费用由1667.8元涨至3910.7元，增长235％；人均门诊费用由39.9元涨至108.2元，增长271％。[4] 2004年，卫生部门综合医院门诊急诊病人人均医疗费用117.7元，比上年增加9.5元，增长8.8％；出院病人人均住院医疗费用4283.7元，比上年增加373.0元，增长9.5％。医院级别越高，病人医疗费用越高。[5] 影响农村新型合作医疗支出的另一个因素是老龄化问题。人口年龄结构预测表明，1990年我国劳动年龄人口对老人赡养比为13.7％，2000年上升为15.6％，预计到2025年上升为29.46％，2050年上升为48.49％。如果再加上对幼年子女的抚养，劳动年龄人口的总抚养比上升得更为迅速，2025年将达到59.5％，2050年将达到76.8％。人口老龄化将使劳动年龄人口的经济负担日益沉重。而农村人口的老龄化速度快于城镇人口。1982年，农村人口自然增长率为15.68％，2002年下降为6.45‰。而且农村老龄人口绝对数量非常庞大，全国70％以上的老龄人口分布在农村地区，农村老龄化问题较为突出。目前新型合作医疗的缴费采取固定金额制，各缴费主体每年的缴费数额一定，没有增长机制，在医疗费用快速增长和老龄化加快的双重冲击下，新型合作医疗基金很难做到收支平衡，因此建立缴费动态增长机制就变得相当重要。
缴费机制的增长主要有两方面：一是政府财政补贴的增长。各级政府的补助，可以按照每年财政增长率，实现动态增长。⑤ 二是农村居民的缴费增长。可以按农民人均纯收入的增长率实现动态增长。从目前看，农村居民的缴费水平有限，而财政的增长率较高，因此以政府财政补贴的增长为主，可以做到两年一调整，幅度以5元为基准。
三、“强制”还是“自愿”
保险市场的一个显著特点就是逆向选择，购买保险的投保人或被保险人比保险人更了解其面临的风险，更清楚自己的健康状况和可能需要的医疗服务，而那些面临最大风险，即健康状况最差的人也是最迫切要求得到保险保障的人。私营保险市场特别容易受到逆向选择的冲击，因为根据等价交换的原则，体弱多病者必须支付较高的保险费才能购买到医疗保险，但由于信息不对称，逆向选择的结果是高风险的人隐瞒其真实风险状况，以平均的保险费率购买到保险，使保险人承担的风险高于平均风险，导致保费收不抵支，经营亏损。
与其他保险项目一样，新型合作医疗也适用保险上的“大数原则”，即参加的人越多，风险越分散。但从目前实践看，相当一部分农民不愿意参加农村新型合作医疗。卫生部曾对2960户农民做过调查，结果显示，有1／3（897户）不愿意参加合作医疗。[6] 由于目前农村新型合作医疗贯彻自愿原则，出现“逆向选择”现象就不可避免，最终导致基金支付风险。在湖南的试点中，桂阳县的参合率曾不到6％，严重影响了医疗基金的积累。为解决这一问题，在湖南省新型合作医疗试点的过程中，一些地方采取了变相强制的办法，要求必须“全村参加、全家参加”，甚至还有些地方采取垫资的方法来提高参合率。
如何解决逆向选择问题？最简便的方法是强制性参加新型合作医疗。但是这种方法是否可行却是个问题。虽然社会保险均是强制性的，但是由于农村的特殊性，政府在农村开展的社会保险项目均采取了自愿原则。从农村社会养老保险的经验看，低水平缴费、低水平受益、自愿参加，最终导致农村社会养老保险成为政府的一块“鸡肋”。新型合作医疗与农村养老保险有许多相似之处，如果不引起重视，也会重蹈养老保险的覆辙。因此，消除逆向选择，一是提高保障水平，增加对农民的吸引力；⑥ 二是采取“株连”政策，如以村为单位，参加人数超过一定比例财政才给予相应补助。泰国在农村开展合作医疗时就采取了这种政策，效果较好。
四、“保大”还是“保小”
在“保大”与“保小”的问题上，许多学者赞同以保大为主，兼顾保小。[7] 一是如果基金仅用于补助大额医疗费用或住院医疗费用，会因为受益面小，影响未能受益的农户继续参加的积极性；二是如果不兼顾保小，农民可能会因患小病延误治疗而拖成大病。如果只保大病，会造成资金向医疗倾斜，防保在新型合作医疗制度中地位弱化；在实际操作中，大病为主过分强化卫生机构地位，容易误导资源配置方向，形成资金向公办机构转移支付，甚至保护落后。[8] 但也有学者认为，大病冲击对于农户的影响是长期的和较为严重的，因此新型合作医疗的重点在于保障大病风险，[9] 保小影响了统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益”、“多少保一点”的传统观念。[10]
究竟选择何种模式？2003年国务院发展研究中心农村经济研究部专家对全国农村进行了一次调查，从调查的结果看，农民一次大病的平均花费（包括药费、治疗费、交通费等在内）达到7051元，基本上相当于三口之家一年的全部收入。而且，越是有大病的家庭，其生产能力和劳动能力受到损害，收入也会相应地降低。所以，疾病对家庭生活的影响是带有恶性循环性质的。卫生部的统计表明，2003年卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用为108.2元，而县属医院门诊病人人均医疗费用只有68.6元。但是综合医院出院者人均医疗费用达3910.7元，其中省属医疗为8497.3元，即使县属医院也达1901.1元。[11] 从上可以看出，住院或大病是造成农户贫困的主要原因，⑦ 解决了大病问题，也就解决了很大一部分农户的贫困问题。如果采取“保小又保大”，虽然可以使更多的参保人生病后得到实惠，但是必然会削弱大病基金的分配和使用，失去保险的意义。农村新型合作医疗保险通过尽可能多的人缴费，积累尽可能多的基金，防范和分散不可预测的重大风险，切实保障少数因病而造成重大支出的农户。如果受益面太广，在目前的低缴费水平下，不可能对住院进行有效的补偿。从短期来看，增加了对农民的吸引，提高了参合率，但是从长远看，必然导致新型合作医疗基金的萎缩。
在第一个运行年度（2003年7月1日至2004年6月30日）中，湖南省的5个试点县市的门诊补助高的不超过40元，低的只有8元，占农民的人均纯收入不到2％，而从住院补助看，5个县市每人次补助费用均超过500元，占农民人均纯收入的比例远远高于门诊的补助比例。如果从农民得到实际利益看，“保小”确实提高了参合农民受益面；但是从防止贫困方面看，“保小”的作用太小，基本可以忽略不计。正因为如此，一些经济状况较好的县，如长沙县、桂阳县、华容县，在第二个运行年度取消了门诊账户，采用了“保大不保小”的模式，这样更有利于集中有限的医疗基金，提高医疗保险基金的使用效率，保障生大病农民的利益。
五、补助比例应向谁倾斜
世界卫生组织（WHO）指出，居民80％以上的健康问题可以而且应该在基层得到解决，20％的健康问题才由综合性或专门性的大医院解决，这就是医疗资源配置的“正三角形”。但在我国城镇，卫生服务调查显示，在三级医院门诊诊疗人次中，80％是社区可以解决的常见病、多发病；住院病人中，60％是可在社区提供康复治疗和护理的慢性病病人。目前，医疗成本较高的城市大医院，占城市总诊量的70％，而医疗成本较低的基层医疗机构，却只承担了城市总诊疗量的30％，形成“倒金字塔”结构，这不仅使得综合性医院不堪重负，同时也使社区医疗难以得到发展，造成医疗资源的浪费。
受交通、经济发展水平和自身承担能力等因素的影响，农村居民目前还不可能出现城市卫生资源配置呈“倒金字塔”的现象，基本上是“正金字塔”结构。在农村地区，农民看病首先考虑的因素是方便，距离近。对于小病，农民首选村级医疗机构；患大病、疑难病时，对住院机构的选择，其选择顺序是乡镇卫生院、县医院，最后才是市医院和省医院。从5个试点县市各级医院的平均补偿人数来，排在首位的是乡镇卫生院，占补偿人数的47.54％；其次是县级医院，占35.91％。这两级医院住院人数基本占到总住院人数的80％以上，甚至有些县市超过95％（如花垣县和华容县）。并且越是贫困的地区，越依赖于乡镇卫生院。因此，在新型合作医疗中，乡镇卫生所和县级医院发挥着举足轻重的作用。但是，由于在新型合作医疗中，乡镇卫生院的作用并没有得到充分体现。从5个试点县市各级医院的平均住院费用看，排在首位的是县级医院，占总住院费用的32.51％；其次是省级医院，占总住院费用的27.29％；乡镇医院排在了第三位，占24.63％；最后是市级医院，占15.57％。从5个县市补偿费用的结构看，排在第一位的是县级医院，占总补偿费用的33.77％；排在第二位是乡镇卫生院，占总补偿费用的29.66％；排在第三位的是省级医院，占总补偿费用的23.59％；最后是市级医院，占总补偿费用的12.98％。
造成这种现象的原因是多方面的，其中乡镇卫生院的医疗水平低和医疗设施匮乏是主要原因。随着社会经济的发展，交通越来便利，以及卫生院自身存在的问题，必然会引起病人的向上流动，造成乡镇医疗机构的作用下降，⑧ 2004年的调查已表明了这种趋势。⑨ 湖南省的5 个试点县市的实践也表明，经济越发达，乡镇卫生院的作用越小。
5个县市采取的补偿方法可以分成两种：第一种按医院等级分类采取不同补偿比例，等级越高，比例越低，其理念在于控制病人流向，因为越往上一级医院治疗，费用越高，自费负担越重，因此住院病人不得不考虑自身的承受能力。在此情况下，病人是往下流动的。桂阳县、华容县、涟源市和花垣县采取了这种做法。第二种是按费用分类采取不同的补偿比例，费用越高，补偿比例越高。其理念是减轻住院病人的负担，病人可以得到较好的治疗，病人是往上流动的。从实践看，住院病人在各级的分布基本上符合这种理论。桂阳县、华容县、涟源市和花垣县的住院病人与补偿的走向相同，与自费走向相反；而长沙县却出现反常，市级医院的住院比例远远高于其他县市。
从湖南省5个县市的实践看，合理配置医疗资源的一个有效方法是调整各级医院的住院补偿率，引导病人流向。目前应该适当提高乡镇卫生院的补偿比例，这样乡镇医疗机构可以留住更多的病人。现在普遍存在的问题是农村基层卫生机构人才匮乏、设备陈旧、服务水平低，乡村一体化进程缓慢、难度很大。2003—2004年湖南省共调剂了卫生事业经费近6000万元，累计完成213所乡镇中心卫生院的配套建设，改造维修与扩建业务用房27万平方米，新添设备943台件，培训乡镇卫生院各类技术人员2400多人次。省扶贫部门也安排了3000万元，为151个贫困乡镇卫生院装备设备604台件。这些努力已收到一些成效，但这也仅仅是刚刚起步，因为全省有2388个乡镇，绝大多数的乡镇卫生院都亟待加强建设。因此，国家应该加大对乡镇卫生院的投入，提高硬件设施和医疗水平，否则，对乡镇卫生院过高的补偿比例只能延误病人的治疗。
六、如何科学划定“起付线”和“封顶线”
起付线是某项经营活动的最低机会成本，设立起付线，目的是控制成本，设立封顶线，目的是为了控制医疗费用的无限扩张。从5个试点县市的实践看，起付线和封顶线差距很大，起付线低的为0（华容县），高的达到3000元（桂阳县省级医疗住院费用）；封顶线从3000元到10000元不等，差距达3倍多（见表1）。由于起付线过高，封顶线过低，造成封顶线与起付线之间的差过小，如桂阳县省级医院住院的起付线为3000元，封顶线只有5000元，在这种情况下，补偿区域只有2000元。可见，起付线和封顶线的划定缺乏科学依据。
表1 试点县市调整前后的起付线和封顶线
地区 调整前调整后
起付线(元) 封顶线
起付线(元) 封顶线
(元)(元)
桂阳县 乡200;县1000;
5000乡200;县1000;
5000
市3000;省4000
市2000;省3000;
长沙县 500 10000
500 10000
华容县 0
60000
8000
花垣县 乡100;县200;2000乡100;县200;3000
州300
州300
乡500; 乡200;
涟源市 市(县)1200; 10000
市(县)600
10000
市外1800市1400;省1800;
非定点医院2500
要合理地确定起付线，就得考虑影响起付线的因素。影响起付线的因素有农民人均纯收入、平均门诊费用、平均住院费用、住院费用分布和新型合作医疗保险基金。由于每人缴费相同，政府财政补贴也相同，发病率也基本相等，因此，在人数足够多的情况下，基金总数的影响不大，此项因素可以忽略不计。
首先，检验农民人均纯收入与起付线的关系。如果农民人均纯收入是常数，起付线越高，意味着农民消费越高，则其积累越少，在不考虑其他条件的情况下，则住院人数越少；起付线超过平均收入水平，则消费大于积累，农民只能在其资源耗尽时，才能得到救助，住院人数缩至最少；如果没有起付线，所有住院费用均能得到补偿，住院人数达到最大。
其次，检验起付线与平均住院费用的关系。假设病人可以自由选择不同等级的医院，则起付线越低，选择某一等级医院的可能性越大；起付线越高，选择某一等级医疗的可能性就越小。在理想状态下（即住院病人可以在乡镇卫生院、县属医院、市属医院和省属医院自由选择，并且这几级医院医疗水平、设施均相同，不考虑路途等因素），则病人的理性选择是起付线较低的医院。也就是说，要控制病人的流向，可以设置不同的起付线。
最后，检验起付线与平均门诊费用的关系。在“保大”不“保小”模式（门诊费用不补偿）中，门诊费用越高，则越易诱导门诊病人转为住院病人。“保大”又“保小”模式中（住院费用、门诊费用均补偿），门诊费用的补偿率低，同时门诊费与起付线的差距越小，也越易诱导门诊病人转为住院病人。湖南5个试点县市中，华容县采取的政策是“保大”不“保小”，最易导致门诊病人转为住院病人。由于无法得到各试点县的农民住院和门诊总数的资料，所以无法对这一结论进行验证。但从住院基金补偿情况看，华容县的补助人数占参合人数的比例最高，达3.96％，从某种程度上验证了这一结论的正确性。
为简便起见，在设立起付线时主要考虑平均住院费用，适当考虑人均收入水平。假设L[,i]表示试点县市的起付线，I[,i]表示试点县市的农民人均纯收入，I表示全省农民人均纯收入，M[,in]表示平均住院费用。由于越往上一级医院，住院费用越高，可以按不同费用等级划定起付线：0—3000元：L[,i]＝（M[,in]／5）×（I[,i]／I）；3001－6000元：L[,i]＝（M[,in]／6）×（I[,i]／I）；6001－10000元：L[,i]＝（M[,in]／7）×（I[,i]／I）；10000元以上：L[,i]=（M[,in]／8）×（I[,i]／I）。
影响封顶线的因素主要有平均住院费用、基金总额。城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，参照这一标准，可以将农村新型合作医疗的封顶线限定在当地农民人均纯收入的4倍。按这一标准计算，5 个县市的封顶线均低于新的封顶线（见表2）。
表2 采用新方法计算出的封顶线
封顶线(元) 农民人均纯 按新的计算方法得
收入(元/年) 到的封顶线(元)*
桂阳县
50002953 11000(11812)
长沙县
10000
3928 15000(15712)
华容县
6000(8000) 3038 12000(12152)
花垣县
2000(3000) 1162 5000(4648)
涟源市
10000
1741 7000(6968)
注：此栏为整数，括号中的数字为精确数字。
七、补偿率多少才够
近些年来，医疗费用快速增长，没有任何保障的农民一旦患病，极易陷入贫困状态。据调查，中西部地区约有38％—39％的贫困户是由于疾病陷入贫困，东部地区50％左右的贫困户是由于疾病陷入贫困，[12] 个别地区达到70％。[13] 高昂的医疗费用把许多患病农民挡在了医院大门之外，需要住院而由于经济困难原因未住院的比例在农村均超过一半以上。
建立新型合作医疗制度的初衷在于解决农民“看病贵”问题，减少因病致贫、因病返贫现象的发生，有效分散农民生病后可能面临的生活风险。但从试点县市的实践看效果并不明显。从2003年7月1日到2004年12月30日，5个县市的平均住院费用为2393元，补助640元，平均补偿率为26.74％，低于当初制定的标准。由于补偿比例低，农民个人负担部分过重，特别是那些重病病人需要在省、市医院治疗的，其自费部分甚至达到了年人均收入的7倍（见表3）。不仅湖南省如此，其他省市也基本类似。⑩
表3 试点县市新型合作医疗的设计补偿率和实际补偿率
设计的补偿比例 平均住自费部分自费占 实际补
院费 (元)
农民人 偿比例
(元) 均纯收
(%)
入的比
例(%)
桂阳县 乡50% 903451 15
24.31
县50% 2466
123342
市50% 5351
267591
省50% 11333 5666192
长沙县 301-1000元,30% 乡1519 210-700 5-18 22.92
1001-3000元,35%县1616 650-195017-50
3001-5000元,40%市4189 1800-3000
46-76
5001-10000元,45%
省6029 2750-6500
70-165
10001-15000,50%
5000-7500
127-191
15001-20000元,55% 6570-9000
172-229
2001元以上,60%8000204
华容县 乡55% 702316 1032.38
县40% 1883
113037
市25% 4466
3350110
省20% 10022 8018264
华垣县 乡60% 892357 3033.55
县40% 2405
1443124
州及以上30%5835
4085352
12988 9092782
涟源市 乡40% 2032
12197022.62
市(县)35% 3530
2295132
市30% 5618
3933226
省28% 9490
6833392
由于补助人次过低，补助费用较少，造成住院基金节余过多。湖南省5个试点县市住院基金结余率高的达到近50％，低的也超过30％。国家卫生部财务决算资料显示，2003年到2004年4月中旬，补偿支出占实际筹集资金只有42％。[14] 提高补偿比例有两个渠道：一是“开源”，即提高缴费标准，扩大覆盖人群；二是“放流”，即提高补偿标准，降低起付线，提升封顶线。5个试点县市在第二个运行年度对实施办法做了修改和调整，不同程度地降低了起付线，提高了封顶线，补偿比例也相应上调了5％左右。在实施过程中，坚持“现收现付，略有节余”的原则，节余标准控制在年度基金的10％—15％以内。
八、如何解决贫困人口的“看病难”问题
“看病贵”对城市和农村低收入人群的影响更为严重。调查发现，未采取任何治疗措施的门诊患者中，38.2％是由于经济困难；应该住院而未住院患者中，70.0％是由于经济困难。[15] 因此制定适当的救助措施对于农村低收入群体参加新型合作医疗具有特别重要的意义。
由于当前的合作医疗制度还不能较好地防止因病致贫问题，因此建立贫困农民医疗救助制度，帮助贫困农民参加合作医疗，并为医疗费用支出巨大的贫困农民提供适当的补偿，不失为一项替代性措施。从5个试点县市的实践看，农村低收入群体的参合率保持较高的水平，这得益于各地制定的医疗救助政策。(11) 从调查数据看，试点县市五保户的平均参合率高于总平均参合率。但是，仍有个别县市的五保户参合率很低（如涟源市五保户参合率只有13.8％），贫困人口的平均参合率为47.55％，特困人口的平均参合率为47.35％，均低于平均参合率，这说明贫困人口的利益仍然没有得到较好的维护，农村医疗救助体系还有待于完善。
从湖南省范围来看，弱势群体的利益保护问题仍然非常严峻。2003年，湖南省民政系统对全省农村五保户、特困户、低保户中因病致贫、因病返贫情况进行了专门核查，初步确认全省416万农村贫困人口中，因大病影响家庭基本生活而需要救助的对象为145.7万人，41万农村五保对象中需要大病医疗救助的约为8.3万人，而得到救助的农村贫困人口所占比例不到10％。据不完全统计，2004年湖南省筹集农村救助资金3500多万元，其中财政性资金2600多万元，社会福利资金550万元，社会捐赠性资金350万元。累计发放救助资金3200万元，救助农村困难群众11万人。虽然绝对数字也不小，但相对于需要救助的农村贫困人口总数而言，还是远远不够的。
目前，部分城市已建立了医疗救助制度，资金主要来源于财政。建立农村医疗救助制度关键要解决的问题是钱从哪里来。完善医疗救助体系，可以从以下几个方面入手：首先，扩大救助对象。将医疗救助对象从“低保”对象扩大到低收入且没有医疗保险的家庭。其次，改革经费负担方式：考虑到地方财政较为困难，特别是县（区）以及以下财政普遍紧张，医疗救助经费应由中央、省（市）及区（县）三级政府分担比较合理，分担比例因区域不同而有所区别，东部地区地方政府分担比例可以高一点，中西部地区中央财政分担比例应高一点。再次，实施多种救助方式。如建立福利医院或慈善医院，以低于服务成本的价格为贫困人群提供低费用的医疗服务；国家还可以出台专门针对贫困人口的医疗救助政策，为符合条件的患者提供20％至50％的医疗价格折扣；强制要求国有医疗机构按一定比例减收或全部免收医疗救助对象的挂号费、治疗费、药费、住院费等。建立重大流行病救助基金，免费为体制外居民提供治疗，费用由中央与省（市）两级财政共同负担；建立大病医疗救助基金，为困难群体报销部分治疗费、药费、住院费等。
九、如何完善配套措施
医和药是一个统一的、不可分割的整体，是医疗行为的两个重要环节。然而，由于多方面的原因，农村药品监管和供应也一直是个薄弱环节。农民用药难、贵、不放心的问题比较突出。从2003年开始，湖南省食品药品监督管理局开展了农村药品监督与供应网络建设试点工作。药品供应网络的建立，为农民提供了较为质优价廉的药物，但是全省仍有18个县市区，370个乡镇，16292个行政村没有建立药品供应网络。广大农村的药品监管更是一个薄弱环节，游医药贩销售假冒伪劣药品的现象依然存在，少数地区还比较猖獗。据不完全统计，2004年截止到10月份，湖南省各乡村发现和协查的假劣药品案件达1198起。
要切实改善农村卫生服务条件、提高医疗服务质量和水平，首先要进一步完善乡镇卫生院的布局调整和上划县管，加强以县级医疗卫生机构为重点，以乡镇卫生院为基础的农村医疗卫生服务体系建设，提高服务能力，为合作医疗建设良好的服务载体。二是要加强人员培训，做好城市卫生支农工作，提高农村医疗机构的医疗技术水平。特别要重视提高乡镇卫生院预防保健、产科、计划生育和中医药技术服务能力，做好疾病预防控制工作和妇幼保健工作，这是少花钱保健康，减轻农民医疗费用负担，节约合作医疗经费的好办法。三是要加强对定点医疗机构的监管，建立起定点医疗机构服务质量和服务行为的监管机制，定期抽查分析医疗质量和医疗收费情况，合理制定合作医疗基本药物和基本检查项目目录，严格病人入、出院标准，逐步推行单病种费用管理，促使定点医疗机构的服务向合理、适宜、安全、节约方向发展。
为确保农民群众用药的方便、安全、实惠，首先应进一步扩大农村药品供应网络的覆盖面，在加强全面监管的前提下，开放市场，吸引有品牌、有规模的大型药品经营企业进入农村市场。同时进一步推进农村药品监督网络的建设，建立健全县、乡（镇）、村三级药品监督网络，完善农村药品的质量保障体系，消除农村药品监管的“盲点”和“死角”，并进一步加大对农村假冒伪劣药品的打击力度。通过抓好农村药品“两网”建设，促进城乡药品同质同价，切实保障农村群众用药的安全有效，从而支持新型农村合作医疗制度的建设和发展。
注释：
① 如上海嘉定模式、安徽望江模式、湖北武穴模式、江苏江阴模式。
② 5个试点县市的基本情况如下：长沙县交通发达，综合经济实力评估在全省县（市、区）中名列第一，主要经济指标进入全国综合实力百强县（市），农村整体水平已达小康，是全省农业和农村现代化试点县。花垣县位于湘西，是个以苗族为主的少数民族聚居山区，是全国典型的贫困县，农民年平均纯收入刚突破1100元，远低于湖南省农民平均纯收入（2533元）。华容县、桂阳县和涟源市的经济和社会发展情况处于两个县之间。5个县市的农民人均纯收入分别是：长沙县3928元，华容县3038元，桂阳县2953元，涟源市1742元，花垣县1162元。
③ 1950—1980年期间，农业投资所占比重一般稳定在10％左右。但从1981年起，这个比重逐渐缩减。1985年，全国投资总额比上年增长了45％，而农业投资却下降了0.5％。
④ 1998年，农业部对10个省区调查，乡级平均负债400万元，村级平均负债20万元。农民收入、储蓄偏低。据调查统计，2002年农村居民人均年收入为2476元；当年末，农村居民人均储蓄额约150元。
⑤ 国家从2006年开始，对农民新型合作医疗的补助提高到每人每年20元。
⑥ 这必然导致农民和政府两方缴费水平的提高，最终反而强化农民的逆向选择，因此，在这种情况下，只能保持或降低个人缴费比例，甚至对某些地区可以提供更优惠的政策，免除其缴费，而全部由各级政府转移支付垫付。
⑦ 在2003年农民的消费支出中，大病户和非大病户在医药费用的支出上差别非常大，非大病户平均每户的药品、医疗服务开支是683元，大病户平均每户的医疗服务和药品费用是4279元，后者几乎是前者的6倍多。在东部地区，大病户平均欠债5319.04元，中部地区平均欠债5472.77元，西部地区平均欠债5584.79元。参见韩俊、罗丹《中国农村医疗卫生状况报告》，《中国发展观察》，http://www.chinado.cn/ReadNews.asp? NewsID＝282。
⑧ 根据中华人民共和国卫生部发布的《2004年中国卫生统计提要》整理，见http://www.moh.gov.cn。
⑨ 2004年末的调查显示，全国37334个乡镇共设乡镇卫生院41626个，比上年减少2653个；床位66.9万张，减少3878张；卫生人员102.7万人，减少3.1万人；诊疗人次比上年减少0.1亿次；入院人数减少9.0万人。与此同时，各级医院的住院人次数从1995年的3073万人次上升到2003年的4159万人次。参见卫生部统计信息中心《2004年中国卫生事业发展情况统计公报》。
⑩ 对四川省的调查显示，60％的农民认为，当前的新型合作医疗制度几乎不能解决看病难的问题，30％的农民认为只能在很小的程度上缓解看病难问题，只有10％的农民认为能在一定程度上解决看病难问题，没有人认为目前能够在很大程度上解决看病难问题。参见丁少群《农村合作医疗保险路在何方？》，国研网。
(11) 长沙县由民政部门补助的特困户、五保户、优抚人员达21861人，县财政补助五保、残疾人员11742人，每人均为10元。桂阳县民政部门补助特困户3881人，每人20元；补助五保户4501人，每人10元。涟源市由乡镇财政所对五保户、孤儿等2130人进行补助，每人10元。花垣县由乡镇对独生子女、特困户、五保户进行补助。