强制型制度变迁到诱致型制度变迁——新型农村合作医疗制度变迁路径的现实选择，本文主要内容关键词为：制度论文,路径论文,新型农村论文,迁到论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]F840.84 [文献标识码]A [文章编号]1006—012X(2009)—02—0091(06)
一、引言
制度变迁是制度的替代、转换与建立过程。从制度的需求与供给角度，可以把它分为诱致型制度变迁和强制型制度变迁两种方式。我国农村合作医疗制度经历了从传统农村合作医疗到新型农村合作医疗制度的变迁过程。这个过程是一种从诱致型制度变迁到强制型制度变迁的过程。但从可持续发展角度看，我国新型农村合作医疗制度必然要向诱致型制度变迁回归，这是新型农村合作医疗制度变迁模式的现实选择。
二、诱致型制度变迁促使传统农村合作医疗的产生与繁荣
诱致型制度变迁是由微观经济主体在响应获利机会时自发倡导、组织和实施的对现行制度安排的变更、替代或新制度安排的创造。在现行制度安排的相对价格体系使一部分经济主体无法得到它应得收益时，这部分经济主体就存在进行制度变迁的动机。如果这部分经济主体进行制度变迁的收益大于它的成本，那么新的制度安排就会出现。我国传统农村合作医疗制度的兴起和繁荣过程，就是农村居民为得到他们想要获得的健康保障而进行的需求诱致型制度变迁。
新中国成立初期，在重工业优先发展赶超战略影响下形成了城乡二元社会、经济结构。国家在卫生资源的分配方面，采取了城乡“二元”的医疗卫生分配模式。[1]国家向城镇职工提供公费医疗和劳保医疗福利。而广大农村的绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外。在城市公费医疗和劳保医疗制度不可能惠及农村时，有意识地探索和选择相关替代办法便成为必然。此时农村合作医疗制度的创建给广大农村居民带来的潜在利益是十分可观的。通过建立合作医疗制度，农村居民便可以获得在国家现行福利制度下不可能得到的利益。因此，建立农村合作医疗制度，给农民提供了“原有制度安排不可能得到的潜在收益”——健康保障。这是农村传统合作医疗制度进行诱致型制度变迁的一个前提条件。
制度变迁的发生，除了相关利益主体的需求外，还必须存在制度变迁主体进行制度变迁的预期收益大于为此投入的成本。
尽管农村传统合作医疗制度已经成为历史，无法直接衡量其预期收益。但可通过该制度的现实运行情况来窥见当时创建合作医疗的预期收益。创建合作医疗制度的预期收益可从人们预期寿命的提高和当时的卫生服务状况两方面进行分析。
在人们预期寿命的提高方面，由于新中国成立之前，经济极度凋敝，科技、文化、卫生事业十分落后，广大人民群众的生活处于水深火热之中，传染病、寄生虫病和地方病广发流行。鼠疫、天花、血吸虫病、黑热病、结核病、性病、麻风病、克山病等传染性疾病严重威胁着人们的生命安全。据有关资料显示，全国80％的地方有地方病，受威胁的人口达4亿多。人口死亡率超过2％，其中半数以上死于传染病，婴儿死亡率高达20％。20世纪30年代，出生婴儿能够活到1岁的只有84％，能活到15岁的男性为56.2％，女性为57％。人们的预期寿命在35岁左右，是当时世界上平均寿命最低的国家之一。但经过创办合作医疗制度，解决了农民的看病吃药问题，从而极大地提高了农民的健康水平。1980年我国的婴儿死亡率下降到了3.47％，人口预期寿命1982年增长到67.9岁，成为该时期世界上人均寿命增长最快的国家之一。[2]这些成就的取得与占很大比例的农村人口的健康状况改善关系很大。
在卫生服务状况方面，卫生服务能力低下，普遍存在缺医少药。1949年我国卫生专业技术人员只有50.5万人，卫生技术人员在人口中的密度仅仅为0.029％；医院共有2000所，病床80000张，人均0.15张。其中，农村地区仅有20133张病床，广大农村的医疗设备严重缺乏，药品的供应严重不足。[3]
农民在农村合作医疗制度中的制度创新成本主要表现为他在这种制度中所缴纳的一部分医疗保险基金。当时的农村合作医疗制度是人民公社依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。在基金的筹集上，主要采取农业社公益金、政府补贴和农民的预付缴款3种方式。一般情况下，农民只需向基金缴纳家庭收入0.5％～2％的保费。在费用的补偿上，大多数地方的群众到大队合作医疗站看病时只需交挂号费或少量的诊费，其他费用基本免收。因此，农民在合作医疗中的投入是非常少的。他们可以以少量的投入获得较多的医疗卫生服务。
从合作医疗创新主体的预期收益和成本可以看出，农民群体通过创建合作医疗制度，预期收益大于预期成本。由于诱致型制度变迁的两个前提(原有制度框架下无法获得的盈利机会和制度创新的预期收益大于预期成本)都满足，因此，我国传统农村合作医疗制度的创建是一种需求诱致型的制度变迁。
在诱致型制度变迁的驱使下，农村合作医疗制度自从1955年创建以后，便迅速在我国农村普及，到1976年全国已有90％以上的生产大队(现今的行政村)实行了合作医疗，从而使农村合作医疗制度达到了鼎盛时期。但是，从经济体制改革开始，农村合作医疗制度逐步走向解体。在新型农村合作医疗制度建立之前，我国政府虽然多次试图恢复和重建农村合作医疗制度，但基本上是以失败而告终。
三、强制型制度变迁：新型农村合作医疗制度的创建
强制型制度变迁，是以政府(包括中央政府或地方政府)为主体、自上而下、具有激进性质的制度变迁。通过强制性制度变迁，制度出台的时间短，制度实施时的推动力度也比较大，政府利用它的政治权威能够顺利地保证制度安排较好的运行。我国新型农村合作医疗制度的建立是典型的政府主导式的强制型制度变迁。
(一)诱致型制度变迁供给不足导致强制型制度变迁
制度建立后，不管受这种制度安排约束的个体是否承担了制度创新的成本，他都能享受到同样的制度服务。因此，制度变迁过程中出现“搭便车”问题是不可避免的。如果诱致型制度变迁是制度安排的唯一源泉，那么整个社会的制度供给将少于社会最优规模。为缩小制度供给与制度需求之间的缺口，就需要强制型制度变迁弥补这一空缺。从20世纪90年代恢复和重建合作医疗的历程来看，尽管政府也采取了一些措施，试图重建农村合作医疗制度，但都以失败而告终。其原因主要是合作医疗制度不是强制型的，而是由农民根据自己的需求自愿参加。这就不可避免地遭遇逆向选择和道德风险问题。需求方面的逆向选择，使得老年人和患病者比年轻人和健康状况好的人参加合作医疗的比例要高得多。需求方面的道德风险，使得参加合作医疗的农民比没有参加的农民的医疗服务利用率要高，并且每次的费用也更高。合作医疗制度中的这些逆向选择和道德风险使得推动制度变迁的获利机会减少。因此，通过诱致型制度变迁建立合作医疗制度的前提——潜在的获利机会减少或者使其得不到充分利用，这就使诱致型制度变迁不足，不能满足农村社会成员对医疗保障的需求。在这种情况下，必须通过以政府为主导的强制型制度变迁建立农村合作医疗制度，满足农村居民的医疗保障需要。
(二)政府在社会保障制度中的职责也决定了新型农村合作医疗制度是一种强制型制度变迁
1.新型农村合作医疗制度的准公共产品特性决定了政府应当承担相应的职责。
公共产品具有非竞争性和非排他性特征。一方面，新型农村合作医疗制度具有明显的非竞争性特征，一个农民对农村合作医疗的消费(得到风险保障)并不会减少其他农民的消费量(保障金额)。[4]另一方面，农村合作医疗又不完全具有非排他性特征。从合作医疗的缴费属性看，不缴费则不能享受到合作医疗的好处，因此，它具有排他性。但对于流行性疾病、传染病以及预防保健等公共卫生以及重慢性病患者、老年人以及低收入者等弱势群体的医疗消费，如果完全由个人和家庭承担，会因为缺乏支付能力而使患者失去治疗机会，这不仅对个人造成较大的经济风险，而且还将对社会劳动力的整体素质产生不利影响。因此，为提高全社会劳动力的整体素质，国家必须对这些弱势群体提供帮扶。弱势群体的医疗消费具有非排他性特征。由此可以看出，农村合作医疗是介于私人产品和公共产品之间的一种物品，即准公共产品。由于公共产品的非竞争性，它无法避免“搭便车”问题。如果这部分产品由私人部门供给，就会产生供给不足。要改变公共产品私人供给不足的缺陷，就必须改由政府供给。因此对于作为准公共产品的农村合作医疗，政府负有义不容辞的责任。
2.全面建设小康社会的目标决定了政府对合作医疗应承担相应的职责。
全面建设小康社会的重要目标之一就是要提高全民族的健康素质，即人人享有基本卫生保健。不改变绝大多数农民几乎没有享受到一点医疗保障的现实，就无法保证农民都能够得到基本的医疗服务，就不能实现全面建设小康社会的目标。根据第三次国家卫生服务调查资料显示，农村贫困现象非常严重，其中疾病是致贫的主要原因，见表1。因此，加大对农村弱势群体健康保障的支持力度，使其有同等的就医机会，适宜的医疗保障水平，是全面建设小康社会的必要条件。
3.医疗市场的信息不对称也要求政府承担相应的责任。
现代市场经济条件中医疗市场普遍存在着信息不对称、逆向选择、供需双方的道德风险以及供给者主权等市场失灵现象。为了维护消费者利益和正常的医疗秩序，客观上也要求政府干预。[5]政府在新型农村合作医疗制度中不仅要尽到制度设计者的责任，而且还要承担起相应的财政责任(予以新型农村合作医疗制度改革一定的财政补贴，承担其运行成本)和监管责任。
(三)新型农村合作医疗制度的组建过程也足以证明它属于强制型制度变迁
在合作医疗制度恢复和重建阶段进行的大量理论研究和合作医疗实践，为新型农村合作医疗制度的提出提供了宝贵的理论和经验。因此，2002年10月国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，并且明确提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年初卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》要求：从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。经过两年试点后，2006年1月，卫生部等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，对新型农村合作医疗制度作了充分的肯定，并提出“各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点”，同时加大财政投入力度，“从2006年起，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元”。2007年，新农合已覆盖全国2451个县(市、区)，覆盖率达86％，参合农民达到7.3亿人。从2003-2007年，各级财政直接用于补助参合农民的资金达541亿元，其中中央财政补助169亿元。中央财政用于支持中西部地区新农合管理经办和医疗服务能力建设的资金达46亿元，用于补助农村医疗救助资金36亿元。截至2007年底，全国累计已有9.2亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金591亿元。并且从2008年开始，各级财政对参合农民的补助标准提高到每年80元/人。其中中央财政对中西部地区的补助标准提高到40元/人。
从上述我国新农合制度的建立和发展过程可以看出，新农合制度是以政府为主导、自上而下进行的一种制度变迁，它属于强制型制度变迁。
四、从强制型制度变迁到诱致型制度变迁——新型农村合作医疗制度可持续发展的现实选择
新型农村合作医疗制度的创建属于一种强制型制度变迁，但在其运行过程中存在很多制度缺陷。这些不确定性制约了新农合制度进一步发展演变的方向。为使新农合的发展具有可持续性，必须从强制型制度变迁方式复归到诱致型制度变迁方式。
(一)强制型制度变迁的制度设计缺陷
在政府主导型强制性制度变迁中，政府可以利用自己的权威和组织资源，减少制度创新的组织成本和实施成本。但是，政府主导的制度安排却会遇到难以克服的效率问题。一方面是因为政府的制度供给可能和微观经济主体的制度需求不完全一致，从而使制度的潜在效能不能完全发挥；另一方面，在政府主导下创立的新制度安排和既定的制度环境以及各种非正式的规则之间可能存在着冲突，从而产生新的效率损失。[6]我国新型农村合作医疗制度作为政府推动的强制性制度变迁同样存在低效率和不公平问题。具体体现在以下几个方面：
1.自愿参加的参保模式参保率不可能太高。新型农村合作医疗制度遵从农民自愿参加的原则。在这种制度安排下，疾病风险高、需要较多医疗服务的人群就会倾向于通过参加合作医疗对抗疾病风险，而疾病风险低的健康人群却不愿意参加，从而产生“逆向选择”。在信息不对称条件下，这种逆向选择问题是不可避免的。逆向选择问题的存在和进一步蔓延，将会威胁到新农合制度的可持续性。政府强调农民自愿参与，目的是避免地方政府以合作医疗的名义乱收费、激化农村基层政府与农民之间的矛盾。[7]但这种制度安排要保持高参保率，或者不可能，或者政府要付出巨大的宣传成本。根据有关专家的测算，如果完全让农民自愿参加，参保率可能不会超过50％。
2.以大病统筹为主的医疗补偿模式有失公平。新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，适当兼顾门诊。在这种补偿模式下，由于重大疾病和住院医疗服务发生概率较小，会降低参保者的预期收益，健康群体常低估参保的重要性，而“高危”人群参保的积极性却较高，从而威胁新农合筹资的可持续性。[8]保障目标定位在保大病，实际上也放弃了对大多数人的基本医疗需求保障责任。
3.按服务付费支付方式导致医疗供方的诱导需求行为。在目前的新农合制度中，对医疗机构实行按服务付费的支付方式。因此，医院提供的服务越多，其收入就越高，结果导致严重的供方诱导需求倾向。医疗机构中普遍存在多开药、多检查的情况，使医疗费用的增长迅速，政府无法控制医疗费用。
(二)诱致型制度变迁是新型农村合作医疗制度持续健康发展的必然选择
针对上述新型农村合作医疗制度的缺陷，学术界和政府部门提出了许多改进办法，但效果均不明显。原因主要是强制性制度变迁存在致命缺陷——效率损失。我国经济体制改革主要采取政府主导的强制性制度变迁。但随着改革的不断深入，政府权威正慢慢从市场中淡化甚至退出，微观主体逐渐获得越来越多的自发创新空间。依靠政府权威设计一项新制度并强制推行，已不能满足微观主体的制度需求，即使它能在较短的时间内完成某一制度变迁，也可能留下“无穷后患”。[9]我国新农合制度的创新亦然。因此，要想从根本上解决强制性制度变迁的不足，使新农合制度重新焕发勃勃生机，必须实现从强制型制度变迁到诱致型制度变迁的转变。
五、结论及政策建议
诱致型制度变迁的发生，制度变迁主体必须有潜在收益。只要存在潜在利益，微观经济主体就会产生制度需求，并存在推动制度变迁的动力。因此，在诱致性制度变迁中，制度变迁主体扮演着极其重要的角色。要促使新型农村合作医疗制度从强制型制度变迁向诱致型制度变迁的转变，必须增加制度需求主体——农民对新型农村合作医疗制度的制度需求，从而激发其制度变迁的动力。
制度需求主体——农民对新农合制度的需求受多种因素的影响，其中，主要包括以下几个因素：
(1)农民对合作医疗的信任度
根据科尔曼的理性选择理论，信任意味着要将自己所拥有的资源主动交到他人手里。由于新型农村合作医疗制度的创建具有明显的路径依赖现象，传统合作医疗制度中所存在的“群众交钱，干部吃药”、“群众吃草药，干部吃好药”的现象使得农民对新农合制度患有“一朝被蛇咬，十年怕井绳”的感觉。[10]再加上合作医疗的管理和监督缺乏透明的民主机制，使农民对合作医疗制度缺乏信任，从而致使农民对合作医疗的需求不足。
(2)农民的受益面和受益水平
在新型农村合作医疗中，大多数乡镇卫生院的住院费用起报标准为400～500元，并且比例为30％左右，[11]这种报销门槛高、报销比例偏低的做法影响了参保农民的受益面和受益水平。并且保大病为主的政策并没有全部代表农民的意愿。受益面和受益水平偏低，使农民对合作医疗的需求不足。
(3)定点医疗机构的服务水平和能力
参保农民必须到指定的医疗机构治疗才能享受到合作医疗的好处，因此，定点医院的医疗条件、技术水平以及服务态度等也会对农民的选择产生影响。[12]而定点医院医疗服务条件的改善取决于其条件改善后的预期收益与预期成本之差，定点医院只有预期净收益大于零才会改善它的服务条件。目前的定点乡镇卫生院由于自身财力、物力的限制，其服务条件短期内很难得到改善。乡镇卫生院较低的服务水平和能力也直接影响着农民对合作医疗的需求。
(4)疾病风险的大小
农民是否参加合作医疗以及参加合作医疗的概率高低取决于他对自己患病概率的预期以及重大疾病给他带来的经济负担的大小，也即取决于其疾病风险的大小。随着农民生活水平的不断提高、身体健康状况的不断改善，其疾病风险以及享受医疗服务的概率在减少，再加上医疗费用是一种随机性的支出而非刚性的消费，这就使得存有侥幸心理的农民更加倾向于不参加合作医疗，由此更进一步降低了农民对合作医疗的需求。
(5)农民收入水平的高低
收入水平的高低与农民是否参加合作医疗之间的关系问题在学术界是有争论的。一部分学者认为，医疗保健对于作为生活消费的必需品来讲，是一种奢侈品。在农民收入水平较低的情况下，其对奢侈品的需求也是比较低的。[13]而另一部分学者则提出农民是否参加合作医疗制度与收入水平高低并不存在直接联系，高收入的农民未必比低收入农民更愿意参加合作医疗。[14]但是有一点是肯定的，即低收入农民尽管对合作医疗表现出更强的参加愿望和更高的医疗保障程度需要，但由于其有限支付能力的制约，很难形成对合作医疗的有效需求。[15]
针对上述影响农民对合作医疗需求的因素，要想实现新型农村合作医疗由强制性制度变迁到诱致性制度变迁的转变，必须采取一系列措施提升农民对新农合制度的需求。
(1)大力开展宣传教育，消除农民的疑虑
要消除农民对合作医疗制度的疑虑，增加农民对制度的信任感，提高农民的抗风险意识，就需要政府相关部门大力开展宣传教育工作，采取灵活多样的形式向农民宣传新农合制度的重要意义和具体的制度安排、参加合作医疗的权利和义务。在开展宣传教育工作时，不仅要结合实际，坚持长期性，突出针对性和实效性，向农民讲清楚参加合作医疗的程序和有关就医、转诊、报销规定，引导农民合理消费、使用合作医疗基金，而且要重视和加强对地方主管领导、基层干部和合作医疗管理机构工作人员的宣传培训，使他们全面理解和掌握新型农村合作医疗的有关政策，熟悉和掌握正确有效的工作方法，增加农民对政府的信任度。
(2)建立多元化、科学合理、高效的筹资机制
筹资机制的合理化程度对于不同收入水平农民参合需求的影响是不同的。公平合理的筹资机制不仅会增加高收入群体的需求，而且也会扩大低收入群体的合作医疗需求。新型农村合作医疗制度筹资机制的构建，应在风险共担、公平、公开、公正的原则基础上，建立多元化的筹资渠道、科学合理的筹资标准、适宜的筹资模式。
筹资渠道不仅包括政府投资、农民个人缴费，而且也包括集体扶持和社会化捐助。资金的筹措应该通过实行国家投资倾斜政策、建立激励集体扶持机制、畅通社会捐赠渠道、持久稳定的个人筹资机制，实现个人缴费要有一定覆盖率、集体扶持要有保证、国家资助要扩大化、制度化，从而形成政府引导、集体资助、农民自愿参加的多元化筹资框架。[16]
筹资标准的确定要考虑到农民的年平均医药费用支出水平和适度的补偿水平，因此，个人筹资水平的确定要根据当地农民年均收入水平、制度认同程度和实施年限合理确定，政府和集体的资助水平，应根据各级政府的财力和集体经济状况而定。
为减少合作医疗的筹资成本，提高农民的参保率，新型农村合作医疗制度应由现行的农民——地方财政——中央财政的筹资模式，调整为地方财政——中央财政——农民的筹资模式。
(3)建立因地制宜、灵活多样的费用补偿机制
新农合补偿方案是否合理，是农民对合作医疗需求以及新农合制度能否持续发展的关键问题。补偿方案的选择应在考虑区域经济发展水平、农民收入水平以及农民的消费心理、消费习惯的基础上，采取因地制宜、灵活多样的方式。经济发达地区以保大病为主，一般地区保大适度保小，经济落后地区要保小。[17]对于大病医疗费用，要提高补偿水平，目前30％左右的补偿水平，报销比例偏低，并且影响了农民的受益面和受益水平。应该根据资金筹集总量，按照“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则，把补偿比例调整为20％～80％之间，[18]以此增加农民的受益程度和提高农民参保的积极性。
(4)建立公平、公开、公正、健全的监管机制
在新型农村合作医疗制度运行过程中，出现了严重的医生诱导需求以及医患合谋套取合作医疗资金的道德风险问题。为减少和避免这些不利于合作医疗基金增长和农民参合积极性提高的问题，就必须建立一套公平、公开、公正、健全的监管机制。在监管制度上，应尽快制定相关的法律法规，遵从“专户储存，封闭运行，双层稽核，双向公示，财政检查，年度审计，多层监督，违者严惩”的原则，建立健全基金储存制度、补偿审批、财务结算、审计监督、报销公示制度。在监管模式上，应采取内部自我监督和外部民主监督相结合的方式。
(5)建立技术过硬、服务质量高的医疗服务机构体系
针对定点医疗机构硬件设备落后的情况，一方面，政府要合理配置农村医疗卫生资源，加快农村公共卫生体系的建立，改善农村的公共卫生条件，加大农村医疗机构特别是乡镇卫生院的基础建设投入，形成完善的县、乡、村三级卫生服务体系。另一方面，要对医疗机构的医护人员进行专业技术教育和职业道德教育，提高他们的业务水平、服务质量和服务态度。医疗机构也要狠抓医疗服务质量，改进服务态度，向社会公开承诺自己的服务项目、内容和优质服务措施。另外，还要对农村医疗卫生服务市场进行规范化管理，加强对农村卫生机构的准入管理，制定定点医疗机构相关制度并签署协议书，明确其职责和义务，采用“薪金加奖励津贴”制，从而避免诱导需求和医患合谋的道德风险。
通过上述措施的采用增加农民对新农合制度的需求。只有农民对新型农村合作医疗制度产生了足够强大的需求，他才会自发、自觉地根据自身的利益进行制度创新，从而使新型农村合作医疗制度从供给主导型强制制度变迁转变为需求诱致型制度变迁。