论中国长期护理保险制度中国家责任之定位
谢冰清
摘要： 中国的长期护理需求已从纯粹的个人风险或家庭风险，演化为一种社会风险。以国家兜底责任为核心的制度模式已难以因应，国家角色亟待转变。国家独力承担财政与供给之履行责任，并不适合中国当前的经济、文化和国情，应当从兜底责任转向保障责任。以长期护理保险制度分散社会风险，并藉由社会多元供给方式，将给付责任分担给社会整体承担，国家对给付结果与目标实现承担保障责任。国家应当制定相应的长期护理社会保险法律规范作为制度性保障；在财源上承担部分财政责任，以保障制度顺利推行；通过持续监督与管制等措施，确保护理的品质与给付的可持续性。国家角色从给付者、执行者朝向规划者、监管者转变。
关键词： 长期护理需求；长期护理保险；国家责任；兜底责任；保障责任
自20世纪中后期起，为了应对高龄引发的长期护理需求，各发达国家相继建立起长期护理制度。长期护理制度的发展，代表了福利国家在福利任务扩张的背景下，新责任领域的确立。中国“十二五规划”中首次明确提出“要研究探索老年人长期护理制度”，“十三五”规划再次提出“探索建立长期护理保险制度”。长期护理议题被提升至国家战略性高度，受到高度重视。国务院在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中进一步提出“鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度……保障老年人长期护理服务需求”。 2016年人力资源社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，并于15个城市开展长期护理保险试点，标志着中国长期护理保险制度建设正式拉开序幕。在中国未富先老的社会背景下，构建长期护理保险制度，不仅是健全社会保障法制的重要举措，更是全面建成小康社会的关键环节，其中蕴含了社会法的重要价值内涵。社会法的中心理念之一，即确认国家在社会保障体系中的功能与定位。建立长期护理保险制度，首先需要厘清的重大问题，即国家于该制度中扮演何种角色？国家对照护任务之责任内涵为何？然而遗憾的是，目前中国学界对此问题的研究尚属空白。关于长期护理保险制度，从经济学、社会学、管理学等角度的研究成果居多，并主要集中于国外制度译介、制度模式选择、护理保险筹资与给付等方面。① 戴卫东：《中国长期护理保险制度构建研究》，北京：人民出版社，2012年；和红：《社会长期照护保险制度研究：范式嵌入、理念转型与福利提供》，北京：经济日报出版社，2017年；杨团：《中国长期照护的政策选择》，《中国社会科学》2016年第11期；郝君富、李心愉：《德国长期护理保险制度设计、经济影响与启示》，《人口学刊》2014年第2期；魏华林、何玉东：《中国长期护理保险市场潜力研究》，《保险研究》2012年第7期；荆涛：《建立适合中国国情的长期护理保险制度模式》，《保险研究》2010年第4期等。 但法学领域的研究成果极少，相关专著的数量为零，学术论文仅有零星几篇。② 郑尚元：《长期照护保险立法探析》，《法学评论》2018年第1 期；黎建飞、侯海军：《构建中国老年护理保险制度研究》，《保险研究》2009年第11期等。 鉴于此，本文立足于中国社会现实状况与规范基础，并结合各国理论与实践，对中国长期护理制度中的国家责任予以重新定位，希冀对未来立法有所裨益。
一、现实困境：高涨的护理需求与有限的国家责任之矛盾
社会法的基础理论重在强调国家责任。① 《劳动与社会保障法学》编写组：《劳动与社会保障法学》，北京：高等教育出版社，2017年，第249页。 现代国家责任理念已不再仅仅局限于对个人生存权利的消极保护，而是发展为肩负起建构合理社会秩序之义务，其中包含保护社会弱者、维护社会安全和促进人民福祉等目标。② 陶凯元：《法治中国背景下国家责任论纲》，《中国法学》2016年第6期；钟秉正：《社会法与基本权保障》，台北：元照出版社，2010年，第234-264页；城仲模：《行政法上国家责任之理论与立法之研究》，《行政法之基础理论》，台北：三民书局，1988年，第580-651页。 然而，基于补充性原则，③ 补充性原则的基本理念，即若某个事项能由较低层级的主体完成，那么较高层级的主体则无置喙之余地。补充性原则在现代法教义学上的意义，主要表现在国家与其他权利主体在涉及同一事项的执行时，责任位阶如何分配的问题。参见詹镇荣：《补充性原则》，《月旦法学教室》2003年第12期。 国家并不能仅以实现上述目的为由，便积极介入私领域范畴，只有在个人、社会无力达成之时，国家才具有介入之正当性。在中国，老年人的长期护理需求主要由家庭、子女来负责，国家责任始终处于备位的状态。近年来，国家开始积极介入，并规划建立长期护理保险制度。国家于长期护理中应当扮演何种角色，以及如何界定责任边界，首先取决于一国现有的社会状况与制度效果如何。因而，有必要就中国社会关系和制度运行现状首先予以检视，进而在此基础上追问当前国家角色的妥适性。
（一）长期护理需求激增
中国目前已经成为世界上老年人口数量最多的国家。④ 林艳：《为什么要在中国构建长期照护服务体系？》，《人口与发展》2009年第3期。 伴随人口老龄化而来的，是失能、失智老人数量的急剧攀升。⑤ 至2016年底，中国失能老人已超过4000万人，占老年人口的18.3%，预计到2030年和2050年，中国的失能老人将分别达到6168万和9750万人。民政部、财政部、全国老龄办：《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》，http://llb.whsmz.gov.cn/art/2016/12/22/art_23759_845798.html. 老年人一旦失能、失智，通常无法通过医疗手段获得根治，只能依靠长时间的医疗护理和生活照顾来维持其基本生活，意味着高昂的医疗护理费用和巨大的人力照顾成本。据世界卫生组织（WHO）推估，每个人一生需平均分摊的长期护理潜在需求可能长达8-10年以上，故其应当成为全世界的重要政策规划课题。⑥ 王淑贞：《长期照护发展与护理走向的连动——交错、互动与辅成》，硕士学位论文，台北护理健康大学长期照护研究所，2015年，第2页。 由于个人存在短视、有限理性、风险意识薄弱等弊端，以收入所得、储蓄、投保等方式通常难以承担照护需求带来的高昂费用。⑦ 据推算，在失能老人的生命周期中，60岁以上所花费的医疗费用是其一生医疗费的80%以上。参见荆涛：《对中国发展老年长期护理保险的探讨》，《中国老年学杂志》2007年第2期。 在大多数情况下，长期护理需求往往诉诸于家庭。受儒家文化影响，中国长期以来奉行“孝道”和“养儿防老”的传统理念，法律亦规定了子女对于失能老人的家庭照料责任，⑧ 例如，《中华人民共和国老年人权益保障法》第十五条第二款规定：对生活不能自理的老年人，赡养人应当承担照料责任；不能亲自照料的，可以按照老年人的意愿委托他人或者养老机构等照料。 失能、失智老人最核心的护理者是子女。⑨ 彭晨、吴明：《中国老年人失能、失智及长期照护的现状》，《解放军预防医学杂志》2016年第3期。 但是，自20世纪70年代推行计划生育政策以来，中国出生人口减少了4亿多，家庭结构小型化、少子化的现象加剧，照护老人的世代人数锐减，代际结构演变为“4-2-1”或“4-2-2”，年轻一代的照护任务成为不堪承受之重。⑩ 韩振燕、梁誉：《关于构建中国老年长期护理保险制度的研究——必要性、经验、效应、设想》，《东南大学学报（哲学社会科学版）》2012年第3期。 与此同时，城市化发展，女性劳动参与率高涨等因素，导致子女不在身边的“空巢老人”数量激增，其护理需求难以得到充分满足。⑪ 据统计，中国城乡老年空巢家庭已超过50%，部分大中城市甚至达到70%，随着第一代独生子女父母进入老年，中国老年空巢家庭将进一步增多。中华人民共和国中央人民政府网：《统计显示09年中国80岁以上高龄老年人口达1899万》，http://www.gov.cn/jrzg/2010-07/13/content_1652894.htm. 对于许多贫困的失独老人而言，失能、失智即意味着等待死亡。
传统意义上，以家庭、子女为核心的护理功能已被严重弱化，谁来承担老年人的长期护理需求成为亟待解决的社会问题。
（二）国家兜底责任难以回应护理需求
当无法期待由个人或家庭完全承担长期护理风险时，传统的因应之道，莫过于以国家承担补充责任的方式予以回应。中国自改革开放以来，陆续颁布实施了一系列维护老年人权益的法律法规和社会政策，并在一定程度上保障了部分困难老人的长期护理需求。① 杨团：《中国长期照护的政策选择》，《中国社会科学》2016年第11期。 《社会救助暂行条例》规定了国家对于特困老年人、残疾人的供养责任。② 《社会救助暂行办法》第十四条规定：国家对无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人，给予特困人员供养。第十五条规定：特困人员供养的内容包括：（一）提供基本生活条件；（二）对生活不能自理的给予照料；（三）提供疾病治疗；（四）办理丧葬事宜。特困人员供养标准，由省、自治区、直辖市或者设区的市级人民政府确定、公布。 《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年人权益保障法》）第三十条第二款规定：“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求。对生活长期不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴。”《十三五规划纲要》提出“全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度”。截至2018年5月底，全国已有28个省份、6个副省级城市建立了老年人护理补贴制度，体现出国家对于贫困失能老人的生存照顾之责。但是，各地在护理补贴的给付条件上规定不一：大部分省、市对于护理补贴以经济困难（低保、特困等）为给付前提；部分省、市（例如北京、上海）还有户籍要求或者年龄要求，护理补贴的覆盖面被大大缩限。此外，大多数城市的老年人护理补贴制度并非专门保障失能、失智老人，还包括健康高龄老人和经济困难老人等弱势老年人群体。③ 北京师范大学中国公益研究院养老研究中心：《养老：全国护理补贴制度正逐步建立，领取条件的规定有差异》，2018年7月9日，http://wemedia.ifeng.com/68467095/wemedia.shtml. 即使有些城市推出了专门针对失能老人或残疾老人的护理补贴，其补贴金额相较高昂的护理费用而言，也只是杯水车薪。例如，北京作为最早实施护理补贴制度的城市，在2009年《北京市市民居家养老（助残）服务（“九养”）办法》中规定，60-79周岁的重度残疾人可以享受每人每月100元的享受养老（助残）券，处于该年龄段且符合条件的老年人凭此券可以兑换相应的康复护理服务。2018年北京市民政局发布《北京市老年人居家养老服务补贴津贴管理实施办法》（征求意见稿），出台专门针对失能老人的护理补贴，对重度失能或重度残疾的老年人，分每人每月600元、400元、200元三档发放护理补贴。④ 经评估为重度失能的老年人，残疾等级为一级的视力、肢体、智力、精神残疾老年人和残疾等级为二级的智力、精神残疾老年人中的多重残疾老年人，补贴标准不低于每人每月600元。参见人民网：《北京市将为失能老人发放护理补贴：居家养老服务补贴津贴管理实施办法征意见》，http://bj.people.com.cn/n2/2018/0119/c82840-31162891.html. 但是，对于重度失能或重度残疾的老年人而言，需要的是医疗、生活上全方位的护理和照料，几百元的现金补贴仅能作为一种补充性质的保障，难以充分保障其符合人性尊严的护理需求。
除了建立社会保险制度将照护需求风险分摊给整个社会分担之外，强调社会参与的福利多元供给方式亦获得推崇。① 高传胜：《供给侧改革背景下老年长期照护发展路径再审视》，《云南社会科学》2016年第5期。 尽管各个国家长期护理制度模式不同，但是在长期护理体系中，强化家庭以及社会各部门的整体参与，弱化国家在福利供给中的角色，成为各国制度改革和发展的趋势。通过引入市场机制或扶持第三部门、非正式护理人员等，将照护责任转移给社会分担，而不再是单纯倚重“国家-市场-家庭”中的某一方。近年来，中国亦开始尝试建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，积极推动社会的参与更甚以往。国家通过各项政策引导、鼓励民间业者参与养老服务，并推动社区、机构服务。例如采取公建民营、民办公助、政府购买服务等多种模式，引导和支持社会力量兴办各类养老服务机构，反映出服务给付方式从国家集权式一元输送转向社会多元供给的发展趋势。
自20世纪80年代起，人口老龄化加剧，社会结构巨变，长期护理需求逐渐脱离私领域责任范畴成为重要的公共议题，并被福利国家纳入国家责任内涵。基于各个国家文化传统、经济基础与社会结构存在差异，不同的意识形态以及政治哲学，引导出不同的国家介入模式及责任机制。④ 林万亿：《中国宪法与社会权的实践》，苏永钦编：《部门宪法》，台北：元照出版社，2006年，第283页。 德国公法学家从国家责任之强弱出发，划分不同的国家责任类型，并形成兜底责任（Auffangverantwortung）、保障责任（Gewhrleistungsverantwortung）和履行责任（Erfüllungsverantwortung）此一由弱至强之责任光谱。⑤ Vgl. G. F. Schuppert, Die ?ffentliche Verwaltung im Kooerationsspektrum staatlicher und privater Aufgabenerfüllung: Zum Denken in Verantwortungsstufen, Die Verwaltung 31 (1998), 415, 423. 国家应承担何种责任以及责任包含何等具体内涵，往往与一国的经济形态、发展水平以及文化价值密切相关，在内容上亦具有动态性。下文针对发达国家长期护理制度中国家责任的演化历程与发展趋势，在总结经验的基础上，结合中国国情与现实，探讨因应之道。
有多少次，她看到他偷偷地藏起两个包子，等她去拿之前赶紧放进筐里。又有多少次，他把她送给他的那包糖，拿出来看了又看，没舍得吃一颗。后来别人收拾他的私有物品，发现那包糖都化了。
通常而言，国家对私领域负责之课题承担补充性的责任，建立在两个前提之上：一是，此种风险并非社会大多数人可能面临之风险，属于个人风险或家庭风险的范畴；② 对个人风险、家庭风险的界定，参见张盈华：《老年长期照护：制度选择与国际比较》，北京：经济管理出版社，2015年，第25页。 二是，此种风险的后果并非社会大多数人都无力承担。因而，国家仅辅助性地提供给付以排除个人的特殊困境。然而，在现代社会，个人平均寿命的不断增长，使得高龄所致身体机能的衰退以及由此引发的身心障碍，成为一种大多数社会成员可能面临的生存风险。若无公共力量介入以协助民众对抗这一风险，那么，轻则护理需求者及其家属需要承受巨大的压力，重则整个家庭都会陷入贫困的境地。长期护理需求已不再仅仅是个人风险或家庭风险，而是演化为一种社会风险。③ 关于社会风险的概念与界定，参见林志鸿：《德国长期照护保险照护需求性概念及其制度意涵》，《社区发展季刊》2000年第92期。 对于重要的社会风险，需要国家积极介入，对该风险予以预防，以保障人们在遭遇前述风险时的健康与经济损失，从而维护社会安全和安定社会秩序。当个人、家庭负担护理需求的模式难以为继，国家兜底责任为核心的制度模式捉襟见肘时，国家应当如何转变角色，并藉由更为妥适的责任机制，保障人民能够获得符合人性尊严的照护，预防此社会风险带来的消极影响，成为重要且迫切的课题。
二、因应之道：从兜底责任迈向保障责任
就公共服务机构而言，国家在制度层面不遗余力地以优先满足失能老人的需求为导向，无论是法律规范还是政策文件都体现出对于失能老人的倾斜性保障。例如，《老年人权益保障法》第四十一条规定：“政府投资兴办的养老机构，应当优先保障经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求。”《十三五规划纲要》提出“统筹规划建设公益性养老服务设施，支持面向失能老年人的老年养护院、社区日间照料中心等设施建设”。《社会养老服务体系建设规划》指出：“社会养老服务体系建设……优先保障孤老优抚对象及低收入的高龄、独居、失能等困难老年人的服务需求。”但是在实践中，出于护理成本和风险的考虑，很多养老机构即便空床也不愿收住失能、失智老人，从而造成福利资源的结构性错位——最需要得到护理和照料的失能、失智老人反而无法享受到宝贵的公共服务。⑤ 据全国老龄办课题组2009年的调查，中国公办养老机构收住失能、失智老人仅占入住老人的9.3%， 2010年全国城乡老年人口状况调查的数据显示，近一半的机构表示只接受自理老人或以接受自理老人为主，不收住失能、失智老人。参见和红：《社会长期照护保险制度研究：范式嵌入、理念转型与福利提供》，北京：经济日报出版社，2017年，第155-156页。 在养老机构和护理补贴都难以满足照护需求的情况下，许多本应在福利机构或家中接受照护的老人，只能以病患身份长期住在医疗机构，造成严重的“社会性住院”现象。不仅挤占了医疗资源，更造成了医疗保险额外的负担。① 郑尚元：《长期照护保险立法探析》，《法学评论》2018年第1期；薛斌：《建立老年护理保险健全老年保障体系》，《中国社会保障》2012年第6期。 由此也进一步凸显，高涨的护理需求与有限的国家责任之间的矛盾日趋尖锐，国家角色亟待转变。
（一）兜底责任遭遇危机
在20世纪中期以前，多数国家对于长期护理保障承担的是兜底责任。满足老年人照护需求的责任归于个人或家庭，国家的介入消极且有限——仅在社会弱势群体陷入无力维系生存的困境下，提供有限的救助，并且需要进行严格的家计审查。⑥ 张立龙：《福利国家长期照护制度及对中国的启示》，《社会保障研究》2015年第6期。 长期护理的公共给付是一种家庭之外的补充，范围仅限于最弱势的社会群体，且仅提供底线式的保障。随着后现代社会进入风险社会，⑦ [德]乌尔里希·贝克：《风险社会》，何博闻译，南京：译林出版社，2004年，第1-20页。 预防社会风险，并追求合乎公平正义之社会秩序，成为国家应努力达成的目标。在人口老化加剧和家庭保障功能式微的背景下，老年人的照护需求被界定为一种新型社会风险（New social risk）。⑧ 新型社会风险一词被广泛使用于现代福利国家的研究中。学理上的相关分析和探讨，See G. Bonoli,“New social risks and the politics of post-industrial social policies,” In K. Armingeon & G. Bonoli Eds., The politics of post-industrial welfare states: Adapting post-war social policies to new social risks, London, England.: Routledge, 2006, pp. 3-26. 越来越多福利国家摒弃了以往的“补缺式”角色，通过新制度的建立或旧制度的扩张，对此社会风险予以回应。⑨ 张盈华：《老年长期照护的风险属性与政府职能定位：国际的经验》，《西北大学学报（哲学社会科学版）》2012年第5期；刘德浩：《长期照护制度中的家庭团结与国家责任》，《人口学刊》2016年第4期。
在传统国家学上，社会与国家乃相互对立的功能团体。然而，在时代变迁下，国家与社会的互动日趋频繁，并在某种程度上产生了模糊与渗透，继而使得国家、社会二元分立之立场有所松动。对于公共任务的实现，不再单纯以公或私的给付形式予以区隔，而往往由国家与社会成立一责任共同体，共同分担福利给付责任。通过将福利责任让渡给整个社会承担，国家承担了更为复杂的功能和责任：一方面，国家不再是唯一的福利给付者，社会各部门亦可以成为福利供给者；另一方面，对于给付结果和公共任务之最终实现，国家仍有保障给付结果之责任，亦即“国家对于人民生存照顾之供给具有担保由私人无虞给付之责任。”② 詹镇荣：《国家担保责任之理论与实践——以民间参与公共建设为中心》，台湾“行政院国家科学委员会”2012年10月31日研究成果报告。
中国现行制度对于老年人长期护理需求的保障，尽管仍然体现出国家对社会弱者的生存照顾色彩，但是仅在穷尽其他方式均无法保障其生存所需时，国家才扮演最后出场的角色，承担的是一种兜底责任。长期护理公共给付呈现破碎、残补之现象，保障范围与保障程度均为底线式，而且并非一种经常、固定与常态的给付来源，功能十分有限。中国目前正处于“全面建成小康社会决胜期”，若不建立化解长期护理风险的长效机制，无疑将掣肘社会政策与国家目标的实现。
当下中国公共服务资源相对较缺乏，尤其是在有些公共服务领域出现市场化的过程中，出现了“有形之手”和“无形之手”之间的争夺，给社会的进步带来了诸多障碍。随着利益格局的深刻变化和公共服务需求的快速增长，客观上对政府必须加快推进公共服务的质量和水平，提升创新公共服务的步伐提出了更高要求。
（二）履行责任面临挑战
当国家兜底责任与人民需求保障之间的矛盾突出时，调整方向往往指向国家给付责任的扩张。① 陈爱娥：《国家角色变迁下的行政任务》，《月旦法学教室》2003年第3期。 面对高涨的长期护理需求，北欧高福利国家率先扩张给付责任，由国家承担完全的履行责任予以回应。为了消除家庭压力，自20世纪50年代起，瑞典、丹麦等北欧国家相继取消了子女的法定赡养义务，由国家提供直接、完全的长期护理给付，建立起“普惠型”的老年人护理制度。长期护理制度覆盖全体社会成员，护理给付条件仅与护理需求性相关，与个人或家庭收入无关。长期护理所需的服务——包括医疗服务、机构护理和居家护理等绝大多数给付均由国家公共部门提供，② 张立龙：《福利国家长期照护制度及对中国的启示》，《社会保障研究》2015年第6期。 从而保障每一个有护理需求的公民均可以一视同仁地获得所需的公共护理服务。③ See Harry K. Girvetz, “Welfare State”, International Encyclopedia of The Social Science, vol. 16, 1968, pp. 512-521. 然而，庞大的公共开支不仅带来沉重的税务负担，而且容易削弱国家财政能力，导致政府失灵之窘境。④ Philip G. Cerny, “Paradoxes of the Competition State”, vol. 32, no. 2, Government and Opposition, 1997, pp. 274.
从制度规划上来看，中国采行长期护理社会保险模式已成为决策共识，由此反映出国家从兜底责任迈向保障责任的建构尝试。传统的社会救助，是由国家提供恩惠式的单向给付，且局限于经济特别困难的群体，体现的是国家补充性的兜底责任；而社会保险，以“社会性”和“相互性”为中心，强调社会成员的责任分担，国家则退居幕后，成为制度的保障者，体现的是国家的保障责任。尽管社会保险的基本原理与商业保险相同，均是以互助为基础，将风险分散给风险共同体承担。但是在风险分摊之外，社会保险还承载着其他社会政策目的。基于社会连带思想，社会保险修正了商业保险的对价平衡原则，⑧ 商业保险的一项基本原则是对价平衡原则，即保险给付系被保险人保费之对价，风险高低决定了个人所应缴纳保费的多寡。但是，社会保险并不以对价平衡作为基本原则，缴纳保费以被保险人的给付能力作为基准，不考虑风险高低。收入高者缴纳保费较高，收入低者缴纳保费较低，经济困难无力缴纳保费者则由国家代为缴纳，是以达到社会所得重分配之效果，修正因社会贫富差距可能带来的不公正因素。 保费不再与个人风险程度挂钩，而是与收入水平相关，藉由国家强制之手段，以所得重分配之方式达成社会安全、社会衡平之任务。
在全球化浪潮的冲击和影响下，由国家承担完全履行责任的普遍化、平等化的福利供给模式饱受诟病。如何在降低财政压力与增强服务供给效率等方面取得平衡，成为给付国家亟需突破的课题。至后现代国家时期，国家不再扮演唯一的给付角色，转而积极寻求多渠道的合作。⑥ 陈军：《公私合作执行行政任务的国家责任探析》，《西部法律评论》2016年第1期。 各个福利国家开始通过各项改革，强化市场与社会的合作，并试图调整国家财政结构使国家更具有负担能力，体现出国家角色的转变和福利结构的重构。近年来，给付国家的典范——北欧高福利国家也开始试图藉由其他体系或社会部门力量的参与，分担长期护理中的国家给付责任。例如，丹麦于2003年颁布《社会服务互助法》，允许私人机构进入公共资金支持的老年长期护理市场，并通过制定相应的服务标准和监管制度来确保护理服务供给与品质。① 张盈华：《老年长期照护：制度选择与国际比较》，北京：经济管理出版社，2015年，第43-51页。 芬兰于2005年出台《非正式护理者法案》，强化私领域中非正式护理者在长期护理中的角色和功能。② 王晶：《老年长期照护体制比较——关于家庭、市场和政府责任的反思》，《浙江社会科学》2015年第8期。 国家于长期护理给付中的责任开始呈现新的发展面貌。
（三）保障责任建构尝试
德国在1994年建立长期护理社会保险制度之前，主要以社会救济的方式应对长期护理需求，国家仅承担兜底责任。根据1961年通过的《德国联邦社会救助法案》，只有那些“特别需要”长期护理服务并且又不能满足支出需要的人，才能请领社会救助给付，且必须通过严格的经济状况审核。④ 郝君富、李心愉：《德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示》，《人口学刊》2014年第2期。 然而随着老龄化与少子化的现象加剧，越来越多长期护理需求者及其家庭，因无力承担护理成本而申请社会救助。社会救助给付的扩张，导致德国国家财政支出日趋紧张。⑤ 高文琦：《家庭变迁与长期照护保险法制——以德国经验为中心》，《开南法学》2009年第3期。 持续激增的救助支出与社会救助的性质严重背道而驰。为了缓解社会保障体系之给付压力、匡正社会救助之补充角色，在承认长期护理需求衍化为“社会风险”的前提下，德国以护理需求性（Pflegebedürftigkeit）为中心，建立起长期护理社会保险制度。⑥ 社会保险在德国被理解为对社会风险的预先防护，因此，建立社会保险制度的前提在于确认该风险已经成为一种可能危及到社会安全的一般社会风险。See Ulrike Schneider, “Germany’s social long-term care insurance: Design,implementation and evaluation”, Vol.52, no.2 International Social Security Review, pp. 32. 20世纪中后期，日本在经历了给付责任扩张导致国家一度陷入财政困境的危机之后，积极作出检讨并进行相应调整。以国家和社会共同承担长期护理责任为理念，推行长期护理社会化、市场化，并建立长期介护保险制度，被视为社会福利基础构造改革中最重要的制度转型。⑦ 胡竣凯：《长期照顾财政制度之研究——以日本长期照护保险施行之经验为借镜》，硕士学位论文，台湾大学法律学院法律学研究所，2016年，第20-22页；伊藤孝弘、高桥孝治：《日本护理保险法修改及其存在的问题》，《社会保障研究》2015年第4期。 这两个国家的经验均值得中国借鉴。
国家履行责任，因难以调和护理需求与国家财政能力之间的紧张张力而引发财政危机。越来越多的福利国家尝试以灵活、创新以及富有远见的方式实现社会公正和预防社会风险。具体到长期护理中，各发达国家逐渐从单一的扩张国家给付责任，转向寻求社会整体分担责任的制度改革。藉由不同社会主体不同程度的参与，分担长期护理需求，甚至是借助民营化或公私合作等方式将长期护理服务的供给予以市场化，成为全球化的发展趋势。长期护理制度呈现出从“家庭化”到“国家化”再转向“社会化”的发展面貌。社会各部门的参与、协力与合作使得国家任务发生了位移，并促成国家责任内涵的新变化。通过社会与国家分担责任，并于公共任务上达成适当配置，减轻了国家在福利给付上的任务，国家角色从往昔的“给付国家”向“保障国家”转变。③ 詹镇荣：《国家任务》，《月旦法学教室》2003年第3期。
几千年来中国传承儒家文化所推崇的孝道伦理，家庭、子女一直扮演满足长期护理需求的核心角色，并发挥着巨大的风险管理和代际交换功能。尽管在社会、经济结构巨变的影响下，家庭的保障力量被大大削弱，社会及国家不得不肩负起照顾责任，但是家庭成员带给护理需求者的精神慰籍，是机构服务无法取代的。由国家承担完全履行责任，并不符合中国文化传统，也容易削弱家庭成员之间的团结连带和责任感。此外，国家完全履行责任，以高赋税作为制度运行的财源基础，对于国家经济发展水平和国民经济收入要求极高。中国现阶段经济尚处于发展阶段，地区贫富差距较大，人口众多且人均收入水平不高，以高赋税为基础的给付机制并不适合中国国情与现状。与中国同处于东亚文化圈的邻国日本，可谓国家扩张给付责任的前车之鉴。日本在二战后逐渐建立起以国家责任为核心的社会福利制度，并于1963年制定老人福利法，实行由政府主导、福利机构收容和管理高龄老人的护理给付机制。在人口老龄化加剧、社会经济结构巨变、家庭保障功能弱化等因素的冲击下，日本积极扩大国家给付责任，于1972年修正老年人福利法，推行老年人医疗费用无偿化的社会政策，结果导致老年人的“社会性住院”问题十分严重，国家医疗费用支出急剧增加，社会保障给付体系背负沉重的财政负担。中国目前正处于社会经济发展转型的关键时期，“在这个时期，社会保障体系将成为调适国家和社会关系、精英与民众关系的焦点领域。”⑤ 孙立平：《转型与断裂——改革以来中国社会结构的变迁》，北京：清华大学出版社，2004年，第70页。 建立和健全长期护理给付体系，应当既吸取他国经验又结合本国国情。一方面，国家负有保障公民社会权实现之义务，进而为了实现此种义务，负有建立健全社会保障制度之责任。对于老年人的长期照护需求，迫切需要国家在责任承担和法制规划上，因应社会现实做出重新调整。另一方面，长期护理具有需求不可逆以及长期性的特点，如何确保护理给付的妥适与合理，还需考量国家财政能力。只有建立与经济发展水平相适应的长期护理制度，才能确保给付的稳定性和可持续性，并防止因过度追求给付水平，造成财政负担过重等难以逆转的负面影响。
“对于个性化的需求，并不是中国市场的一个趋势，而是社会发展的一个趋势——当人越来越重视自我的时候，他的需求就是个性化。数字印刷技术最大的优势就是个性化、小批量。可以预料到，市场对于数字印刷具有相当大的需求，但让人痛苦的是，这个需求还没有完全对接好。这或许也有我们深层次的教育原因，即“求同不存异”。但不管这种需求怎么被压抑，现今的趋势在此，所以个性化的需求可能会在未来的某个时间段开始爆发。”
可以采用将低温风流直接压入工作面的技术,通过采用隔热风筒可以有效地改变工作面作业条件。采取这种技术可以大大降低工作面温度,同时又可保证作业点有比较固定的风速,从而使作业人员有满意的舒适感[2]。向高温工作面采用水力引射器、压气引射器、涡流管等技术方法在一定程度上也改变了工人舒适感。
三、长期护理保险中国家保障责任之体现
然而，将给付责任部分转移给社会承担，是否会有国家在福利责任上撤退之虞？国家于责任共同体中的角色又如何？尽管中国在立法上规定了保障老年人的合法权益是全社会的责任，③ 《中华人民共和国老年人权益保障法》第六、七、二十三条。 人社部发布的《指导意见》也为中国建立长期护理保险制度确立了初步的改革方向，并在制度导向上反映出国家保障责任的建构尝试。但是，在长期护理保险制度中，国家保障责任的内涵与边界并不清晰。长期护理保险既然是为了预防护理需求风险而创立，那么在给付目标上自然须以消弭长期护理风险为旨趣。由此，长期护理保险之制度核心即在于保障护理需求者能够获得合理、适当的保险给付。从保障护理保险给付之履行，确保照护需求者之权益实现来看，国家保障责任主要体现在以下几个方面：
居民赵某散步时，被一只从后面跑来的流浪狗咬了一口，遂到医院处理伤口，并注射狂犬疫苗。赵某经打听得知，咬自己的那条狗似乎是附近居民马某家的。面对找上门要求赔偿的赵某，马某承认那条狗曾经是自己家养的，但却以自己在一个月前送给了别人为由拒绝予以赔偿。赵某遂将马某告上法庭。
（一）制度保障
国家为公民的基本生存所需进行合法、正式以及明确责任的制度化安排，被视为体现国家责任的制度性保障。制度性保障主要课以立法者设定基本的框架之责任，尤其强调立法者在选择妥当的制度模式基础上，积极规划符合社会期待、经济条件和行之有效的法律规范。因此，国家保障责任首先体现在立法先行，制定长期护理社会保险法律规范，并将其纳入《社会保险法》之中，为制度运行提供强有力的支撑。在内容上，宜以提供照护需求者符合人性尊严之保险给付为目标，兼顾照护服务提供者之立场，制定包括总则、照护需求性、照护等级、保险对象、保险人、保险给付、组织体制、财源以及保险人与给付提供者之关系等在内的法律规范，以构建完整、体系化之内容，确保保险当事人之权益。为了保障护理需求者获得符合人性尊严的护理服务，还需要在长期护理保险法中，制定相应的规制长期护理服务供给的法规范。同时，透过长期护理保险法之授权，订立相关保障护理保险给付之行政法规。
（二）财源责任
其次，长期护理保险给付的稳定性、持续性离不开相应的财政基础。长期护理保险，改变过去由个人、家庭完全承担护理需求之责任方式，亦避免由国家独力负担财政责任与供给责任，藉由收取保险费获得更充分的财源，充分体现出个人自助、社会互助和国家重分配之特点。值得探讨的是，在长期护理保险制度中，国家除了以强制手段体现保障责任之外，是否还应当承担相应的财政责任？保险费乃社会保险固有且独特的法定财源。传统意义上，社会保险费主要以被保险人和雇主作为缴费主体，国家仅承担辅助性的责任。例如，德国的长期护理保险即完全以保险费作为财源，国家财政责任主要体现在长期护理公共服务与社会救助支出中。与强调社会连带责任，推崇社会国理念以及社会保险制度极为发达的德国相比，中国的社会保险制度起步较晚，社会连带的意识不够强，对于社会保险的民众认同度也远不及德国。若在当前社会保险费率本就偏高的情况下，由个人、企业完全承担长期护理保险费用，可能会存在一定的障碍和阻力。人社部《指导意见》提出：“探索建立以社会互助共济、责任共担方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。”这意味着，在资金筹集上，更强调社会成员互济互助，国家财政责任未有体现。目前各个试点城市中，大部分城市均采取从医疗保险基金中划拨一定比例的资金作为护理保险费，尚未对个人或单位开征长期护理保险费。其主要原因应该也是考虑到中国当前社会保险费率较高，避免因新增社会保险费而加重个人或单位的经济负担。然而，之所以建立独立于医疗保险的长期护理保险制度，一部分目的即是为了缓解因社会性住院所带来的医疗保险负担；从医疗保险基金中划拨资金作为护理保险费，不仅达不到此目的，反而有可能给医疗保险给付体系造成更重的负担。长期护理具有需求不可逆和长期性的特点，以社会捐助、慈善等其他互济方式作为保险费用的来源，虽然能解一时的燃眉之急但却并非长久之计。从中国当前的经济水平与社会现状来看，既要确保长期护理保险给付的稳定性、此外长期性和可持续性，又要避免给个人、单位乃至社会造成经济压力。这势必要求国家承担部分财政责任，作为一种财源性的保障，以确保保险给付不至于因缺乏资金而无法实现，继而保障制度的顺利推行和可持续运行。日本在建立老年人长期介护保险制度之时，考虑到人民的经济负担以及各市町村推动保险的财政困难，以国家财政投入加以辅助，在长期护理保险的财源构造上，国家财政负担占据了相当比例，并在很大程度上左右保险财政的健全运作。日本长期护理保险财源的一半来自保险费收入，另外一半则由中央政府、都道府县和市町村共同负担。其中，中央政府负担25%，都道府县负担12.5%，市町村负担12.5%。① 李麒：《日本长期照护保险制度之建构——以二○一一年之修法为重心》，（中国台湾）《法学新论》2013年第45期。 通过国家财政支持，日本的介护保险制度取得了较好的运行效果。笔者认为，为了保障长期护理保险财源稳定，减轻民众经济负担，确保制度运行顺畅，中国可以借鉴日本的经验，由国家以财政预算负担一部分比例的资金作为长期护理保险的财源，形成社会保险混合税收制度。国家承担部分财政责任，作为长期护理保险制度在财源上的强有力保障，其正当性既是源于国家补充社会保险财源之辅助性责任；也系国家在计划生育社会政策上的代际负担责任。
（三）供给责任
长期护理保险给付与其他社会保险给付最大的差异，在于制度的服务供给层面。为了改变个人、家庭自力承担照护任务，或国家单一给付方式所生之流弊，社会与国家应共同承担护理保险给付责任，并促成福利多元化的供给面貌。国家不再是提供服务的单一主体，不论公共部门还是私营机构抑或是公益机构，都可以落实长期护理的公共责任，但是国家仍负有确保护理需求者获得妥适的长期护理保险给付之责。具体而言，主要体现在两个层次：一是，对于公共部门、私营机构抑或公益机构等服务主体提供的服务给付情况，国家应当予以持续监督和管理，以确保服务供给的持续性和服务给付的品质；二是，当服务主体出现供给不足或给付瑕疵的情况时，国家应当承担直接提供服务给付之承接责任，以确保长期护理供给不至于中断，或避免护理给付品质不佳。国家角色应当从原来的给付者、执行者转向管理者、监督者和保障者。一方面，国家仍须调和不同部门因参与长期护理任务所衍生的利益冲突，以免偏离长期护理之“公益性”与“社会性”，尤其是通过引导、管制以及监督等各式措施，确保其他主体所提供的长期护理保险给付，能得以如同由国家公部门提供一般合理与适当，避免市场之营利性与长期护理之公益性之间产生牴牾。另一方面，国家还须识别公、私不同部门所承担的责任属性差异，以“是否具有获利性”划分不同的保险给付模式，并试图消除供需之间的不对等，藉由引导、监督和管理等方式，确保护理保险的给付品质能获得持续的监管与控制。
（4）不与其他课程重复原则。课程内容的组织上注意与其他课程，如“生物化学”“茶叶生化”“茶叶审评”等课程的区分，尤其是在实验内容上，通过教学大纲将这些课程（包括实验） 的内容进行规定，节约有限的学时，不重复学习内容。
四、结语与展望
社会风险之所以产生，肇因个人、家庭无法以其受限的能力应对生活中的风险与变故，而将风险外溢于社会。社会法之目标，在于通过国家责任，修正交易中所形成的经济能力差异，填补弱势群体无法自力生活的社会缺陷，预防可能引发社会问题的社会风险，消除现代社会的各种不公平现象。在中国老龄化背景下，解决失能、失智老年人的长期护理供求矛盾，已经成为实现社会公平正义，落实“全面建成小康社会”目标的重要环节。构建符合社会照护需求的合理制度，当务之急在于确认国家责任，并予以落实。中国当前的制度规划已体现出从国家兜底责任迈向国家保障责任的角色转变。但是，长期以来，中国过分强调家庭的护理责任，对于国家责任和社会责任未有足够重视，国家、市场与家庭的责任与分工仍有待进一步确认。与此同时，中国现阶段面临公共服务机构不足、第三部门力量孱弱、家庭保障功能弱化、社会各部门参与的积极性不高等问题，如何促进政府职能转变，倡导长期护理趋向社会化发展，保障护理需求者权益，确保国家保障责任实现，仍有待在制度具体内容的规划上予以进一步深入研究。
中图分类号： D03
文献标识码： A
文章编号： 1000—8691（2019）03—0118—09
基金项目： 本文是国家社会科学基金青年项目“全面建成小康社会背景下构建长期护理保险法律制度研究”（项目号：17CFX042）、中央高校基本科研青年教师创新项目（项目号：272299JG030）的阶段性成果。
作者简介： 谢冰清，女，法学博士，中南财经政法大学讲师，硕士生导师，主要从事社会法、保险法研究。
[责任编辑：陈慧妮]