（成都中医药大学附属医院；四川成都610075）
【摘要】痤疮是一种常见皮肤病，中青年多发，皮损形式多样，且面部痤疮的皮损极大的影响面部容貌，受到越来越多人的重视。西医外擦药剂往往是治标不治本，不能根治，病情反复。本文从中医角度，从内因着手，探索湿热型痤疮发生的病因病机，以及治疗思路。
【关键词】 湿热 宣上 走下 治气 温药和之
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）01-0283-01
痤疮，是毛囊皮脂腺慢性炎症病，在人体皮肤上可表现为粉刺、丘疹、囊肿、脓疱、结节、瘢痕等。好发于面、胸背部。中青年多发，发生于青春期的痤疮又叫“青春痘”。因痤疮常发生于面部，影响面容美观，对心情以及心理健康产生极大影响。
病因病机：
西医学认为，痤疮与内分泌失调、细菌感染、皮脂腺导管角化异常、遗传等因素有关。从祖国医学角度出发，痤疮与心肝脾肺肾五脏关系密切，与湿、热病理因素相关。
肺主气司呼吸，主宣降，通调水道，其华在毛，在体合皮。若肺的功能失常，通调水道失职，水液不能得到有效布散，反之聚而成湿。若体质热偏盛，湿夹热上熏头面，蕴蒸肌肤，腠理气机不畅，湿热郁积而成痤疮。正如《素问·生气通天论》“汗出见湿，乃生痤痱……郁乃痤。”心主血脉，属火，在液为汗，其华在面。若心火亢盛，其热炎上，郁于面部，而成痤疮。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”脾主运化，主统血，主升清，喜燥恶湿。《素问·至真要大论》“诸湿肿满皆属于脾。”若脾气虚弱，运化水液功能失常，水液不能输布，聚而成湿，湿邪困脾，脾困不能运化水湿，使水湿不得散布之象，无限循环，湿聚郁而化热，湿热上蒸头面而成痤疮；肝主疏泄，条畅气机。若情志不畅，肝气不舒，气机不利，郁而化热。肾为封藏之本，主水和气化。肾气亏虚，肾的蒸腾气化功能失调，水液不得布散，内湿形成，郁而化热，亦可发于表而成痤。肝肾功能失调的痤疮，常与情绪相关，且女性患者居多，常伴见乳房胀痛，经前明显或加重，痛经，月经紊乱，痤疮经前明显加重，内分泌检查常常提示睾酮偏高， 雌二醇、 孕酮水平低下[1]。
从病理因素来说，痤疮主要责之于：湿、热。
火热为阳邪，其性炎上，旺于夏季。火热性质的痤疮，好发人体上部，以头面部、胸背多见，夏季明显高发或有加重。故有《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”火与热，异名同类，都为阳盛，炎上，致病机理也基本相同。火热之邪，易入血分，可以聚集于人体局部，腐蚀血肉，形成臃肿疮疡、痤疮等，形成肉腐成脓的外在现象。局部红肿热痛是火热痤疮的特征。
湿为阴邪，是长夏主气。长夏，一年中湿气最盛的时期。，也是湿热型痤疮多发、加重的时期。且湿性粘滞，易兼他邪。粘滞指：一指症状。湿性粘滞，临床症见排泄物滞涩不畅，大便不爽，舌苔滑腻等。二指病情反复，病程较长，缠绵难愈。《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲黏腻……故难速已”。明确的指明，湿邪致病难速愈，病程长，易反复的特点。湿邪阻滞，气机受阻，郁而化热，热盛肉腐而成痤疮。且长夏主湿，是在夏秋，阳热尚盛，所以，湿常兼热邪合而为病，湿热蒸腾而成痤疮。
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治疗思路：
针对湿热这两个主要病理因素，以“清热除湿”法为基础，综合“宣上、走下、行气与温药和之”的思想来施治。
宣上：《黄帝内经》言“在皮者，汗而发之。”肌肤上的疾病，可通过走上的方法来治疗，此处“发”不单为发汗之意，而是指凡是可以驱邪外出，向外发散的方法，如发汗、宣散、透散之法。湿热型痤疮病位表浅，再因有热邪，故选用辛凉发汗，轻清宣散的药物。特别是肺热重者，以宣散肺气，辛凉发汗为主，借助发汗向上向外透散的趋势，消除水湿，使其顺热邪炎上向上之势，透散于体表之外。临床上，常见到，发散之力太过，患者痤疮不减反增，此乃湿热之邪向上向外透散现象，此为佳像，但是，此法常不受患者接受，因为痤疮越多，皮损面积就越大，特别是在面部，有损美观。暂且不说透散湿热之邪的时间长短，就痤疮愈后的疤痕、色素沉着，极大的影响容貌美观。为此，宣上发汗透散之力应当以不增加或少量增加痤疮为度，并兼以走下的治疗方法。
走下：湿热走下，途径有二。一走前阴：通过利小便来泻热除湿。《医学正传》“治湿不利小便非其治也”，首次精辟的将淡渗利湿之法概括为“治湿不利小便,非其治也”。该书为明·虞抟所撰。其实，以小便来利湿在临床应用最早可追溯到《黄帝内经》 。《黄帝内经》曰“诸泄利,小便不利, 先分利之” 取其利小便而实大便之义。唐·王冰在“湿淫所胜”下注曰: “治湿之病 ,不下小便, 非其治也 。”[2] 临床上用利尿除湿的药物，配伍清热走下的药物，是湿热二邪从小便出；二是后阴：利湿之时，佐以清热泻下之药，使邪从大便出，湿携热共下，热随湿同去。
治气：一行气。“治湿不治气，非其治也”。湿邪为病，常阻滞气机，升降失调，水湿聚集，继续阻遏气机，水湿与气机不畅互为因果，由此往复，无限循环。所以“治湿之道，行气为重”。气行则湿化，湿化则气行，所谓“流气化湿”。所以，肺气不宣者宣肺，肝气不舒者疏肝。二补气。脾气不足者补益脾气，因“诸湿肿满皆属于脾”，只有脾的功能良好，才能布散运化水湿。
“痰饮之为病，温药和之”。痰饮与湿同为阴邪，痰饮与湿只是不同阶段的病理物质表现，有相似的病理性质，可以求同存异，以“温药”来消除湿邪。因是湿热之邪，组方以寒凉药为多，为防药性过于寒凉，适当配伍少量温药“和”之。“和”，辅助，调和之意，辅佐以温性的药物。湿热痤疮多用寒凉药，一易伤脾胃，损脾致湿；二湿为阴邪，遇寒则凝，凝而不化，郁阻气机，故辅佐以温性药物，一则温补脾阳，助运水湿，二则温药燥湿， 直接消除湿邪。
综上，湿热痤疮，与五脏、与湿、热病理因素紧密相关，治疗从宣上、走下、行气、温药和之这四个方面来全面考虑。同时，注意平时的调护，合理的饮食，多食富含植物纤维和低加工食品的饮食【3】，少食辛辣厚味、甜腻、奶制品等食物；保持皮肤清洁；局部避免用手挤压，以免手指病菌引起感染；保持大便通畅，及时排除体内毒素；注意睡眠；调节心情，避免过度精神压力。
参考文献：
[1]罗辉， 王玉英.王玉英教授治疗痤疮经验[J].中华中医药杂志，2012,27(5):1337-1338
[2]堵吉,谈勇 .“治湿不利小便，非其治也”考证[J].吉林中医药，2012,32(1):8-9
[3] CLARK A K，HAAS K N，SIVAMANI R K.Edible Plants and their influence on the gut microbiome and acne [J]. Int J Mol Sci，2017 ，18 (5)：E1070.
论文作者: 朱丽
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月1期
论文发表时间:2019/4/1
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