期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆李洁 临清市人民医院妇产科 山东 聊城 ２５２６００
【中图分类号】R５５１．２【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３６４－０２
剖宫产术中出血是剖宫产术最常见且重要的并发症,应予重视.处理不及时或措施不力均可危及产妇生命.肉眼估计的出血量往往低于实际出血量,上海产后出血研究协作组精确测量剖宫产产后２４小时内的出血量为(４９４．３４＋－２１１．１６)ml①,主要是术中出血,所测出血量为目测法的２．４倍.因此, 剖宫产产后出血的发生率报道不一,为５．８７％~５１．２０％不等.剖宫产的术中出血与手术指征、术式(如子宫下段剖宫产出血为１２．０４％,宫体剖宫产为４１．６６％)手术时机、损伤、手术熟练程度及手术经过时间等因素有关.
１ 切口因素
１．１ 出血原因 切口裂伤:１)子宫下段横切口过低,过小;２)胎头过大、过深、深嵌入骨盆,致胎头娩出困难而强行用力捞取胎头,不仅损伤宫颈及子宫下段,亦有损伤至子宫上部,甚至达圆韧带处者;３)产程延长,局部受压,组织水肿变脆等使其裂伤.其次是宫壁切口粗大曲张血管被切断,或切口处附着胎盘,或右旋偏斜的子宫未扶正,切口伤及左侧子宫动静脉等等.
１．２ 防治 切口高度、长度适当(根据胎头大小、高低,子宫下段形成情况而定).首次剖宫产子宫下段形成良好时,于胎头耳廓水平作一长约２cm 横切口,向两端钝性撕开,长１０~１２cm,下段形成不佳或胎头过大或二次剖宫产时, 宜沿２cm 横切口从两端向上弧形剪开延长切口,以预防切口撕裂或避免作倒“T”字切口,避免子宫原切口瘢痕不规则撕裂,造成子宫切口缝合时对合不齐, 影响愈合.作切口前,常规扶正右旋子宫.胎头过低,深陷或嵌顿盆腔者,宜消毒外阴,助手从阴道内将胎头上推至切口下,确实捞取胎头困难者,也可作倒“T”字切口捞取胎儿一足,按臀位分娩机转,先娩出胎儿一下肢,随即娩出胎儿剩余部分,减少胎儿娩出时间,降低新生儿窒息机会,降低宫腔感染,同时也避免了严重的子宫切口延裂,减少出血量.切口处遇有曲张大血管,应先钳夹,切断结扎.一旦发生切口一端或两端出血,应立即用卵圆钳或艾里斯钳夹,并及时缝合止血.缝合时勿损伤输尿管.为防止血管回缩,切口两端缝合应在其外侧０．５cm 处开始,切口两端虽然未有明显出血,为防止血管回缩我们的常规做法是先将子宫切口一端缝合一针,打结,然后再在另一端起连锁缝合子宫切口.如发生子宫切口切缘血管出血,缝合切口前应立即先将出血部位用血管钳沿子宫切缘横行钳夹.对回缩血管出血形成血肿时,术中应分离输尿管后进行彻底缝扎.２ 子宫收缩乏力２．１ 原因 常见于滞产、产程延长的产妇;巨大儿、双胎、羊水过多所致子宫过度膨胀以及妊娠高血压综合征、贫血、胎盘早剥、或子宫卒中、宫内感染或子宫肌瘤影响宫缩等.
２．２ 预防 子宫收缩乏力性出血比切口出血更多见(各占出血的４０．９１％与１９．０１％)故术中应予预防.２．２．１ 葡萄糖酸钙 术前半小时静推１０％葡萄糖酸钙１０ml;钙离子是子宫平滑肌兴奋的必需离子,而且参与人体的凝血过程,使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强,胎盘附着面出血减少,降低缩宫素用量.２．２．２ 地塞米松１０mg破膜后静推,预防羊水栓塞引起的过敏反应.２．２．３ 缩宫素 于胎儿娩出后即刻宫底注射缩宫素２０IU,静脉点滴中加２０IU,滴速控制在４０~６０滴/分钟.用药后３~５分钟起效,半衰期为１０~１５ 分钟,作用时间３０分钟.大剂量使用应注意尿量.２．２．４ 米索前列醇 剖宫产手术结束常规给予米索前列醇４００ug直肠给药; 米索前列醇是前列腺素E１的类似物,口服后能转化成有活性的米索前列醇酸,可增加子宫平滑肌的节律收缩作用.５分钟起效,口服３０分钟血药浓度达高峰,半衰期１．５小时,可有效解决产后两小时内出血问题,对子宫的收缩作用强于缩宫素,直肠给药效果更好.部分产妇用后可出现寒战,高热,可立即给予地塞米松１０mg静推.
２．３ 治疗 通过以上应用静推１０％葡萄糖酸钙１０ml、地塞米松１０mg破膜后静推、宫底注射缩宫素２０IU,静脉点滴中加２０IU 加以预防,术中一般不会发生宫缩乏力,如果术中子宫收缩仍乏力,可以２．３．１ 子宫局部收缩乏力部位给予缩宫素１０IU 注射,宫底中间部位注射缩宫素１０IU.２．３．２ 按摩子宫 将温盐水纱布包绕子宫,湿敷,两手相对挤压子宫进行按摩,常需５~１５分钟方能奏效,在出血不甚凶猛的情况下,耐心应用此法多能收到良好效果.２．３．３ 立即给予米索前列醇４００ug口服.２．３．４ 产妇血压不高的情况下,给予垂体后叶素１０IU 入液静滴,滴速在４０ 滴/分左右.２．３．５ 双侧子宫动脉上行支结扎 该方法简单易行,３０~４０分钟即可建立侧支循环.方法:用手握住子宫向一侧牵拉,于剖宫产子宫切口稍下方将针从前向后距子宫侧缘２~３cm 处穿过子宫肌层,再由后向前穿过阔韧带无血管区出针打结,用２号可吸收合成线单次缝合,缝合时尽量多缝些子宫肌层,以利止血.勿穿透蜕膜层,以免感染.双侧子宫动脉结扎后子宫立即成淡红色,收缩变硬而止血.应注意检查,防止阔韧带血肿.同时配合宫缩剂和子宫按摩对于大多数宫缩乏力性出血十分有效.
２．３．６ 结扎其他血管 以上方法不能止血时还可以选用:１)卵巢动脉结扎:用２号可吸收合成线结扎卵巢固有韧带以阻断来自卵巢动脉与宫体支的吻合支, 也可结扎入漏斗韧带处卵巢动脉总支;２)髂内动脉结扎术:将子宫挽出切口外,触知髂总动脉分叉处及髂内、外动脉起始处,在其上方打开后腹膜约４~５cm,分离出输尿管,于髂内动脉起始部下方２~３cm 处打开其前鞘,分离出髂内动脉,用胆囊钳小心地从髂内动脉后壁与髂内静脉间进行分离.注意勿伤及髂内静脉.当钳尖绕过髂内动脉后,将备好的２根７号丝线带出,间距０．５cm 行双重结扎,４号丝线缝合后腹膜.２．３．７ B－Lynch外科缝线术 美国MiltonKeynes医院报道用一种新的手术控制产后出血的B－Lynch缝线术,在子宫前后壁缝线加压子宫,可免于子宫切除③.３ 胎盘因素
３．１ 原因 胎盘残留(包括副叶胎盘)、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥.胎盘娩出后应仔细检查有否胎膜、胎盘残留及胎盘边缘断裂之血管等. ３．２ 防治 胎儿娩出后可待胎盘自然剥离,如胎盘部分剥离出血则应人工徒手剥离,使其完整娩出,干纱布擦拭宫腔. 胎盘娩出后,常规卵圆钳夹干纱布卷擦拭宫腔两遍,多可将残留的胎盘组织清除,否则行刮宫.剖宫产术较少发生胎盘残留.胎盘粘连,剥离后胎盘附着面常发生出血,用宫缩剂后多可奏效.徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密而不宜剥离,牵拉脐带子宫与胎盘一起内陷,应考虑胎盘植入,停止操作,考虑子宫切除.若系完全植入,则不出血,无子女者,可行保守治疗,将脐带根部结扎,胎盘留于宫腔,术后行MTX 或５－FU 化疗,待日后有望自行剥离排除.有出血或已有子女者可行子宫次全切除术.胎盘剥离面出血除用宫缩剂外,可用可吸收合成线行多个大“８”字缝合,效果不佳的情况下可行子宫动脉上行支结扎.有报道④在剖宫产术中胎盘剥离面顽固出血病例,将垂体后叶素５IU(１ml)加入生理盐水１９ml,在出血部位粘膜下多点注射,每点１ml, 出血一般很快停止,如再有出血可继续注射至出血停止,用此方法１０分钟之内出血停止,未发现副作用.垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩,同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用. 对于前置胎盘,术前B超检查应详细了解其附着位置,尽量避免切入胎盘,此时可行宫体剖宫产术;胎盘偏向一侧,则仍可做下段横切口,先切无胎盘侧,后扩大切口,及时取出胎儿,用卵圆钳夹住出血处.前置胎盘剥离面大血窦出血时,可用可吸收缝合线行“８”字缝合止血.前置胎盘或胎盘早剥所致的子宫出血,可先行双侧子宫动脉上行支结扎,无效者再行子宫卵巢动脉吻合支(卵巢固有韧带)结扎,或子宫动脉总支、髂内动脉结扎,尤其是前置胎盘,因仅结扎上行支,下行支仍可使前置胎盘创面出血.胎盘早剥发生子宫卒中,可结扎子宫动脉上行支及温盐水热敷、按摩,或行大“８”字缝扎等处理.如子宫颜色改善收缩良好者,保留子宫是可行的.对于合并有凝血功能障碍的胎盘早剥者,应及时补充凝血因子.４ 凝血功能障碍４．１ 原因 羊水栓塞、重度胎盘早剥、重度子痫前期、HELLP综合征、肝功能损害、血液系统疾病等.表现特点为术中出血不凝,或血块凝固性差. ４．２处理４．２．１ 补充血小板和凝血因子 １)输新鲜血或冰冻血浆补充凝血因子.新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子,其浓度与新鲜全血相似,每２００ml 含血浆蛋白１２－１６g/L,纤维蛋白原０．４－０．８g/L;２)纤维蛋白原每次２－４g,可使血中纤维蛋白原浓度升高１g/L.纤维蛋白原低于１．５g/L时应使用;３)血小板,血小板低于５０?１０９/L时应输血小板悬液.现用机采血小板,一个治疗量２００ml,约处理全血量２５００ml,平均含血小板(２,５－３)?１０９个,可提升血小板(１０－２０)?１０９/L;４)凝血酶原复合物,从血中提取,内含凝血因子２、７、９、１０, 适用于治疗和预防凝血因子２、７、９、１０缺乏所致的出血,故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用,每血浆当量单位相当于１ml,新鲜血浆中２、７、９、１０因子含量,一般每瓶为２００－３００当量单位.４．２．２ 抗纤溶治疗 DIC早期禁用,晚期以纤溶亢进为主而出血者可用抗纤溶治疗.可用抑肽酶、止血芳酸,止血环酸等.除上述药物治疗外,还需应用宫缩剂、温热盐水按摩子宫、血管结扎. 剖宫产术中出血,经上述处理无效者,应当即立断立即行子宫次全切除术.不可犹豫不决而失去手术时机,子宫切除后应放置腹腔引流管,应严密观察有无内出血,对于凝血功能障碍者尤为重要. 参考文献[１] 上海产后出血研究协作组．上海市剖宫产出血计量研究．上海医学,２００１,[ ２４(６):３３２ ２] 苏应宽,刘新民主编．中华妇产科学．第２ 版．北京:人民卫生出版社,[ １９９２．４３７ [３] 曹泽毅主编．中华妇产科学．北京:人民卫生出版社,１９９９,８０２ ４] 杨秀兰,米鑫．子宫粘膜下注射垂体后叶素治疗剖宫产术中出血．中国妇科与产科杂志,１９９９,１５(１１):７５８
论文作者:李洁
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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