【摘要】目的：探讨我科重型颅脑损伤患者行气管切开术后护理，提高护理质量。方法：选取2012年至今在我科进行型颅脑损伤患者行气管切开术的48例患者，进行回顾性分析探讨。结果：48例颅脑损伤患者采取精心护理措施后，5例因严重颅脑损伤死亡，43例抢救成功，其中3例因颅脑损伤严重，经积极治疗后呈植物生存状态；43例痊愈出院。生存的43例患者无导管堵塞、气道狭窄、脱管等并发症发生。结论：对于重度颅脑损伤患者气管切开术后护理，不仅要求护士不仅要有良好的专业素质，还必须具有认真负责、细致周到的工作作风，气管切开的患者，由于呼吸道失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用，易发生呼吸道感染，通过护理人员的精心观察和护理，早期发现感染征象，加强口腔护理，防止交叉感染，合理湿化气道，给予充分吸痰，通过及时有效的护理措施可以减少并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进患者的康复。
【关键词】重型颅脑损伤；气管切开术；术后护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）03-0157-02
2012年1月以来，我科为48例重型颅脑损伤患者行气管切开术，经精心护理，效果满意，现将术后护理体会报告如下。
1.临床资料
本组48例，男40例，女8例，年龄18～65岁，平均41.5岁，GCS计分3～5分15例，6～8分33例，其中脑挫伤10例，颅内血肿29例，脑干损伤5例，高血压脑出血4例，入院后立即行开颅手术+气管切开术，置管时间5～80天，平均34.2天。
2.治疗结果
治愈29例，好转11例，植物生存状态3例，死亡5例。生存的43例患者无导管堵塞、气道狭窄、脱管等并发症发生。
3.护理
3.1 一般护理
术后将患者置于重症监护室、抢救室或单人病房，保持室内相对温度20～22℃，湿度55～60%，每天定时通风2次，病房地面用1%“84”消毒液拖地，2次/d，室内空气行紫外线消毒，2次/d，30min/次，严格执行探视制度，定期进行空气培养。患者床边应放置抢救车，内备常用急救物品，气管切开包，同型号气管套管，气管扩张器，换药包等，备吸引器、呼吸机、无菌吸痰管数根、无菌生理盐水1瓶等，以备急需。
3.2 气管套管的护理
（1）气管套管的大小选择一定要合适，外套管固定要牢固，松紧适度，以容一指为宜。（2）保持内套管清洁通畅，严格执行无菌操作。每4～6h更换、煮沸消毒内套管1次，气管套管的内外壁用碘伏擦拭，2次/天，每日气管切开处消毒换药1～2次，换药时注意观察套管周围是否有红肿、渗出、化脓等。（3）气管套管口覆盖2～4层生理盐水纱布，并及时更换，保持湿润。（4）气管外套管与组织间的气囊应每4～6h放气1次，5～10min/次，注气5ml左右，放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉分泌物，以免误吸入肺造成窒息。
3.3 加强口腔及鼻饲护理
重型颅脑损伤患者气管切开术后生活不能自理，需置胃管行鼻饲进食，鼻饲进食时应将床头抬高30～450以防止食物反流，采取少量多次鼻饲，以牛奶、稀面糊、菜汤、肉末羹果汁为好，鼻饲后30min内避免翻身拍被，减少胃内容物反流。由于患者咳嗽、吞咽反射减弱，滞留口腔内的痰液是继发口腔及肺部各种并发症的重要因素，因此要加强口腔护理，根据口腔PH值选用不同的口腔清洗液[1]，PH值高者用2～3%的硼酸液，PH值低者用2%的碳酸氢钠液，中性者用2～3%的双氧水或生理盐水液擦洗，必要时在口咽部使用非吸收性抗生素软膏涂擦，如妥布霉素软膏，每6h一次，防止口腔感染发生。
3.4 保持呼吸道湿润
因人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失，易使分泌物干燥粘结、阻塞管腔，而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高，因此湿化气道是预防肺部感染的有效措施[2]。
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3.4.1雾化吸入 一般采用生理盐水30ml+庆大霉素8万u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u作为雾化吸入药物，其次采用生理盐水30ml+盐酸氨溴索注射液30mg作为雾化吸入药物，2～3次/d，每次15～20min。喷雾给药能够扩大药物在呼吸道内分布的范围，增强药物分布的均衡性，喷雾法的雾滴在压力作用下小而均匀地进入气管肺组织，降低药物对支气管粘膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的[3]。
3.4.2持续滴注湿化法 采用输液泵持续注入湿化液，即50ml注射器用延长管连接输液针头（末端剪去针头部分），将输液针细管置入气管套管内3～5cm，将余管固定，接通输液泵，滴注速度6～8ml/h，并根据痰液的性质调整微泵速度：痰少且稀者速度为4～8ml/h，痰浓且稠者调为8～10ml/h，以保证气道湿化，使痰液稀释。湿化液选用无菌蒸馏水和0.45%盐水，温度在32～35℃为宜，持续湿化者一般每天湿化量应高于正常需要量，以200～220ml/d为宜。输液泵持续注入湿化克服了传统的间断推注湿化法的每次滴药量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋闷及由于刺激性咳嗽把部分湿化液咳出，影响湿化效果等缺点[4]。
3.4.3套管外口敷料的湿化 用一次性注射器抽取湿化液，均匀地洒在覆盖于气管外口的无菌纱布上，面积约为3cm*3cm，随干随用，纱布湿化后药物缓慢地渗入气道内，使湿化效果得到进一步加强。
3.5 适时有效吸痰
重型颅脑损伤患者，由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物较多，必须依靠吸痰才能保持呼吸道通畅，吸痰时应注意：（1）掌握正确的吸痰时机，应选择在患者翻身、叩背时或患者面色和口唇发绀、咳嗽及氧饱和度降低时。(2)正确选用吸痰管，其管径为气管内套管的1/2。（3）吸痰前，检查管道是否通畅，在无负压下，插入吸痰管10～15cm，不宜过深，打开负压吸引器，边旋转吸引管边退出，每次吸痰时间应小于10～15s。（4）吸痰前后应给病人吸氧或加大氧流量，使其氧饱和度在正常范围之内。
3.6 并发症的观察与护理
气管切开术后密切观察生命体征、意识、瞳孔、面色、神志变化，切开处有无渗血、出血、皮下气肿、切口感染、气管套管脱管及气管狭窄等，定期查看气管切开处的寸带是否松紧适宜，注意观察有无呼吸困难、发绀等情况，谨防气管套管引起阻塞。保持患者头、胸、气管套管在一条线上，做好病情变化的护理记录。
3.7 拔管护理
患者病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰后应及早拔管，防止长期戴管创面发生溃疡、出血、肉芽组织增生甚至瘢痕。堵管试验应逐步进行，先堵1/3管腔，观察24～48h，如无呼吸困难再堵1/2，依次进行，24～48h后无呼吸困难可全堵管，观察1～3天，患者无呼吸困难可拔管，拔管前清洗消毒套管周围的皮肤，用纱布覆盖切口，并覆以无菌纱布固定，外用蝶形胶布牵拉，约2～3天后自行愈合。
3.8 心理护理
重型颅脑损伤患者大多不能用语言表达意愿，责任护士应主动关心患者，通过观察患者的面部表情、口型、手势、眼神等情况，与患者进行有效沟通，使其能积极配合治疗和护理，还应加强与患者家属沟通，做好家属的心理护理及卫生宣教，经常给予家属精神上的安慰及生活上的关心，建立良好的信任关系，教会家属一些基本的气管切开护理常识，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。
4.讨论
在重型颅脑损伤患者的抢救过程中，保证呼吸道通畅，纠正低氧血症非常重要，气管切开可解决患者呼吸道阻塞的问题，迅速改善其通气功能，但术后并发症较多，因此，加强术后护理和积极防治并发症是抢救患者生命的关键[5]。气管切开术后护理，要求护士不仅要有良好的专业素质，还必须具有认真负责、细致周到的工作作风，气管切开的患者，由于呼吸道失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用，易发生呼吸道感染，通过护理人员的精心观察和护理，早期发现感染征象，加强口腔护理，防止交叉感染，合理湿化气道，给予充分吸痰，通过及时有效的护理措施可以减少并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进患者的康复。
【参考文献】
[1]江东红，曾清，气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志，2001，36（3）：178-179.
[2]潘亚菊，气管切开后2种气道湿化方法的实验比较[J].中华护理杂志，1995，30（3）：162.
[3]车杰，卢玉椒，汪明欣，喷雾与滴药疗法用于气管切开后抗感染效果的对比研究[J].护士进修杂志，1998，13（6）：13
[4]陈月姝，李媚，颅脑损伤气管切开术后护理探讨[J].护理实践与研究，2009，6（7）：39-40.
[5]孙红梅，冯悠，刘秋香，重型颅脑损伤患者气管切开气道综合护理体会[J].中国现代医生，2009，47（13）：85-86.
论文作者:陈琴,吴沈,蒲萍(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2017年3期
论文发表时间:2017/4/25
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