黑龙江省明水县第二人民医院 黑龙江明水 151700
摘要：目的 观察探讨部分性胎盘植入患者接受了宫腔镜下电切术治疗。方法：B超检测残留病灶情况，均住院行超声监护下官腔镜电切术治疗。结果：术后残留病灶的吸收时间与病灶体积相关（P<0．05），而与术后第3天血HCG水平无关（P>0．05）。结论：由于临床病例数较少、随访时间不长，宫腔镜电切术治疗胎盘植入是否会影响患者后续的妊娠能力及其结局，仍有待收集资料，进行进一步的观察。
一、资料与方法
1.研究对象：2013年9月—2015年12月在本院住院并分娩300例部分性胎盘植入患者接受了宫腔镜下电切术治 疗，患者资料完整，均要求保留生育能力，平均年龄为29．1岁。289例患者均有宫腔操作史，产前均未诊断胎盘植入，产后平均阴道出血时间为61．6 d。诊断为胎盘植入后，其中11例因血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平较高，采用甲氨蝶呤50 mg／m2治疗2个疗程，其余均未采用药物进行预处理。所有患者发现宫腔异常后经反复清官术，仍有官腔胎盘残留。
2.方法：（1）B超检测残留病灶情况：分别于手术前、后采用JE730型B超经阴道检测残留病灶的长度、前后径和横径，按照扁长的椭圆体计算公式p1计算病灶体积，方法为：0．52×长度×前后径×横径；于术前经阴道B超检测残留病灶与浆膜层之间的距离。（2）手术治疗：7例患者均住院行超声监护下官腔镜电切术治疗，具体步骤参考张信美等H1采用的官腔镜治疗方法。官腔镜直视下确定病灶部位，用电切割环切除病灶，B超监护手术进展，使切除平面达子宫浅肌 层。术中予缩宫素20 u肌内或静脉注射，加强子宫收缩，切除组织送病理检查。官腔镜为德国Wolf公司生产，冷光源、自动灌流装置及电切电凝机为德国卡尔史托斯公司生产。（3）随访：术后观察患者阴道出血情况、月经性状、再次妊娠次数及其结局（流产、早产、足月产、胎盘植入复发、产后出血等），所有患者均每3个月随访1次。每周采用电化学发光法检测1次血HCG水平，电化学发光免疫分析仪及试剂盒均购自德国Roche公司，以试剂盒提供的HCG>5．3 U／L为阳性标准，直至结果呈阴性。每个月采用经阴道B超检测残留病灶体积1次，直至残留病灶完全消失或钙化灶形成。
3.统计学方法：采用SPSS 16．0软件进行统计学分析。相关性的分析采用SPEARMAN相关分析方法。
二、结果
1.患者围手术期情况：所有患者术前病情稳定，其中269例有少量阴道出血，31例无阴道出血；所有患者术后均无官腔感染表现，平均住院时间为9．6 d，切除组织病理检查均证实为胎盘植入。
2.手术治疗效果及其相关因素：300例患者术后的残留病灶体积、血HCG水平均较术前下降，平均手术时间为46 rain。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆相关性分析结果显示，术前血HCG水平与残留病灶体积相关（P<0．05）；术中出血量分别与术前残留病灶体积、术前血HCG水平相关（P<0．05）；术后残留病灶体积分别与术前残留病灶体积、术前血HCG水平、术中出血量相关（P<0．05），而与残留病灶与浆膜层之间的距离无关（P>O．05）。3．术后随访情况：79例患者平均随访25．7个月，其中11例术后残留胎盘组织较多、胎盘活性较强，术后10 d阴道出血增多，经积极保守治疗无效后行子宫切除术；其余65例平均术后阴道出血时间为8．8 d，平均血HCG水平恢复正常的时间为9．7 d，大部分（5例）患者月经量无变化；术后残留病灶吸收的时间平均为2．4个月，其中10例子宫壁钙斑形成，其余121例患者子宫形态恢复正常。相关性分析结果显示，术后残留病灶的吸收时间与病灶体积相关（P<0．05），而与术后第3天血HCG水平无关（P>0．05）。术后7例患者暂时无生育要求，采用工具避孕；1例患者早期自然流产1次；1例患者足月妊娠并剖官产分娩1男婴，术中胎盘娩出完整；另1例患者随访时间仅2个月，术后无性生活史。
三、讨论
1.官腔镜电切术在治疗胎盘植入中的应用：胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺如，导致绒毛侵入肌层，是严重的产科并发症，其发病率为1／7000—1／2500。胎盘植入可导致产后大出血，自1972年以来，其传统的治疗方法为子宫切除术；但近年来，随着医疗技术的进展及越来越多的年轻妇女要求保留生育功能，微创治疗成为努力的方向。胎盘植入的保守治疗有期待治疗、甲氨蝶呤治疗、选择性子宫动脉栓塞及病灶楔形切除术等方法。官腔镜电切术是胎盘植入保守治疗的新选择。本组病例产后时间较长（42～136 d）、残留胎盘组织血液供应不丰富、血HCG水平低且阴道出血量少，适合采用宫腔镜治疗。官腔镜治疗的优势是可以在直视下检查、取材，进行组织病理活检，并且可以准确定位病变部位，切除粘连严重或植入的组织，同时可尽量避免损伤正常内膜组织，从而达到微创的目的。
2.宫腔镜电切术治疗植入胎盘的远期预后：胎盘植入的保守治疗最常见的并发症是术后阴道出血，约15％的保守治疗患者由于阴道出血量多导致治疗失败。本组病例中有3例患者因术后阴道出血量较多而行子宫切除术，导致保守治疗失败；其余165例患者阴道出血短期内可停止，月经恢复正常，大部分患者月经量无明显改变。官腔镜电切术后残留病灶体积小，恢复较快，本组132例患者血HCG水平恢复正常的时间平均为9．7 d，残留病灶平均2．4个月可被吸收，子宫形态恢复正常。同时，相关性分析结果显示，残留病灶体积与病灶吸收时间相关，残留病灶体积越大，其吸收时间越长。因此，官腔镜电切术可大大减少残留病灶的体积，有利于残留病灶更快被吸收。根据有限的文献资料分析，胎盘植入经保守治疗后，其再次妊娠率及妊娠结局可能受到影响。BRETELLE等哺1随访了129例保守治疗的患者，其中161例有再生育要求，平均48个月后，其中1例发生早期流产，4例足月产，后者中有1例因再发胎盘植入行子宫切除术。胎盘植入经保守治疗后再次妊娠率可达18％。本组病例中仅2例患者术后未采取避孕措施，均有妊娠史，其中1例足月妊娠胎盘无粘连、植入，另1例为早期自然流产，均恢复良好。由于临床病例数较少、随访时间不长，并且大部分患者暂无生育要求，因此，宫腔镜电切术治疗胎盘植入是否会影响患者后续的妊娠能力及其结局，仍有待收集资料，进行进一步的观察。
参考文献：
[1]周艳红，刘颖琳，冯淑英．官腔镜检查及电切术治疗胎盘植入2例．实用妇产科杂志，2008。24：694-695．
论文作者:徐香春
论文发表刊物:《健康世界》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/5
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