（南通大学附属建湖医院 江苏 盐城 224700）
【摘要】 本文总结了一例肥胖2型糖尿病患者并发酮症酸中毒的护理经验。护理重点：酮症酸中毒急性期的护理；疾病后期全面评估患者，逐步改变不良的行为生活方式，建立了正确的自我管理行为，出院后给予定期的随访，现已取得良好的效果。
【关键词】 肥胖；2-DM；酮症酸中毒；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）07-0236-02
肥胖是2型糖尿病的常见伴发症，能够促使2型糖尿病发病以及可以显著增加心血管病变发生的风险[1]。糖尿病酮症酸中毒（DKA)是糖尿病的急性并发症，起病急、病情重、变化快[2]，若治疗护理不当，可导致脑水肿、中枢神经功能障碍、意识不清等严重并发症[3]。因此肥胖患者并发DKA时，既要重视急性期的治疗护理，还应积极关注疾病后期生活方式的评估，促进行为改变，帮助患者建立健康的生活方式，提高自我管理能力，从而延缓各种急慢性并发症的发生和发展，提高生活质量。现汇报如下。
1.病例介绍
患者，蒋某，男性，23岁，住院号00321656，2015年4月11日因“糖尿病酮症酸中毒”就诊入院，尿常规示尿酮体3+，尿糖3+。测末梢血糖为Hi。入院查体：T 36.9℃，P 113次/分，R 23次/分，BP 129/93mmHg，身高1.71米，体重105kg，计算BMI 35.9kg/m2。神志清楚，精神差，体型肥胖，全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，下肢无浮肿，四肢肌张力正常，足背动脉搏动正常。入科后医嘱给予一级护理，吸氧，心电监护，记录出入液量。一条静脉予生理盐水、雷尼替丁、银杏达莫快速补液治疗，另一条静脉予小剂量胰岛素泵持续注射治疗，每小时监测末梢血糖1次。住院第3天，医嘱停氧气吸入，心电监护，停止静脉补液及出入液量的记录。改静脉胰岛素注射为诺和锐早12u中10u晚10u三餐前、甘精胰岛素10u睡前皮下注射。住院第4天至第10天，完善相关的器械检查，提示有脂肪肝。帮助患者逐步建立正确的行为生活方式，提高自我管理能力。住院第11天，血糖控制在6.0～9.0mmol/L之间，医嘱予以出院，继续执行以上的联合降糖方案，制定定期随访计划。
2.护理
2.1 疾病初期护理重点
2.1.1病情观察
遵医嘱告病重，给予氧气3升/分吸入，心电监护，严密观察患者的神志，呼吸，心率的变化，每30分钟测量生命体征一次。准确记录出入液量。
2.1.2补液护理
快速建立两条静脉通路，选择等渗盐水补液，速度按先快后慢原则，根据心率、血压、尿量及血压随时调整输液速度。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可给予5％葡萄糖液静脉滴注，防止发生低血糖。该患者在2h内输入液体1650ml，第1个24h补液总量达5000ml，尿量总计1200ml。
2.1.3胰岛素治疗护理
建立单独静脉通路，注入胰岛素剂量0.1u/(kg?h)，避免因血糖下降过快诱发脑水肿[4]，一旦并发脑水肿死亡率＞70%[5]；严密监测血糖变化，每1h床边快测血糖1次，注意有无面色苍白、手抖、出汗等低血糖反应。
当尿酮体转为阴性时，遵医嘱停用胰岛素持续微泵静脉注射，改为皮下注射胰岛素。该患者第3天能够正常进食，血糖波动于10.0～14.0mmol/l之间，复查尿常规：尿糖（2+）尿酮体（－），遵医嘱予午餐前停止胰岛素泵静脉注射，在停泵1h之前皮下注射中性胰岛素8u。测血糖q1h改为一天测八点血糖。
2.1.4维持电解质，酸碱平衡
大量补液和胰岛素持续使用后，可使血钾迅速下降，患者常在1～4h后发生低血钾[6]，除患者血钾>5.5mmol/L或尿量<30 ml/h 外。患者入院时急查血钾为6.78mmol/L，考虑暂不补钾，先给予补液和胰岛素治疗，补钾期间密切监测血钾、尿量变化，保证输液通畅，避免药液漏出血管外引起组织坏死，病情稳定后继续口服补钾。指导患者进含钾高的食物，如油菜，菠菜，韭菜，番茄，海带。同时补充适量的维生素c，从而使患者的血液酸化，降低钾离子向细胞内转移的速度[7]。
2.1.5基础护理
保证病房环境整洁安静，空气流通，床单元平整、干燥。患者舒适的卧位休息，注意保暖，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道的通畅。
2.2 疾病后期护理重点及难点
2.2.1通过糖尿病自我管理评估表全面评估患者，寻找专科护理问题。
2.2.2帮助患者充分的认识到吸烟的危害，与糖尿病并发症的发生发展密切相关，患者愿意戒烟，入院第五天患者不能坚持，想要吸烟，我们再次与患者谈心，首先对患者在行为改变上做出的努力表示肯定，给予鼓励，希望不能半途而废，其次我们买来了木糖醇口香糖，指导患者想要吸烟的时候用木糖醇口香糖代替，患者愿意接受。
2.2.3按照2000年国际肥胖工作组提出亚洲成年人肥胖标准该患者属于肥胖2期，冠心病、脑卒中、缺血性脑卒中的风险非常高[8]。告知患者肥胖的危害，根据指南规定，3～6个月减轻体重的5%～10%[1]，与患者共同制定减重目标即3个月体重至少减轻5.25kg。首先从饮食上，为该患者制定了一日1600kcal食谱如下表，要求患者每天按规定饮食，不随便加餐，患者及家属均能了解糖尿病饮食治疗原则及学会食物互换方法，根据饮食习惯和喜好灵活选择并交换食物。
其次，制定了运动计划，要求患者每天运动至少30分钟。患者从入院第四天开始每天坚持运动并做了记录。教会了患者每次运动后自数心率，进行运动量的自我判断：微微出汗，脉率接近110 次/min，感觉轻松愉快，稍感乏力，休息15min后消失，次日体力充沛；教会患者运动后关注血糖的变化及做好足部护理。
2.2.4安排患者参加了周四下午的小组教育课，掌握了胰岛素相关的知识及技能。住院期间指导患者购买了血糖仪，帮助患者掌握了正确血糖自我监测技能及血糖的监测频率，监测点。告知患者严格血糖控制目标：FBG4.4～6.0mmol/L，2hPBG6.0～8.0mmol/L，发放监测日记本，指导患者做好监测日记，记录内容包括：药物治疗、血糖监测、饮食、运动、体重，患者复诊时带上监测日记本。
3.随访
出院后按计划进行随访，未吸烟；减少了在外就餐的次数；每日晚餐后散步30～60分钟；能够正确服用药物及胰岛素注射；患者能够自我监测血糖及记录，血糖控制FBG6mmol/L，2hPBG8mmol/L以内，出院第四周停止胰岛素治疗方案，体重现已减少了35斤。
4.护理体会
通过细致的观察和精心的护理能够挽救DKA患者的生命，可以防止各种严重并发症的发生，护理和治疗同等重要。重视初发糖尿病群体的健康教育，给予正确的教育与引导。通过全面的护理评估寻找专科护理问题，根据患者特点采用合适的教育方式，改变传统的强迫灌输式的教育模式，激发患者的主观能动性，从而提高健康教育的效果。通过定期随访使得患者已经建立的正确健康的行为能够延续下去。
【参考文献】
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2013.
[2]杨林霞，梁雪芳，王颖等．急诊糖尿病酮症酸中毒40例整体护理干预[J].齐鲁护理杂志，2013，19(5):93-94.
[3]Pawo wicz M，Birkholz D，Nied wiecki M，et a1．Difi-cuhies or mistakes in diagnosing type 1 diabetes mellitusin children The consequences of delayed diagnosis[J]．Pediatr Endocrinol Diabetes Metab，2008，14(1)：7-12．
[4]丁燕敏.糖尿病酮症酸中毒58 例急救护理[J].齐鲁护理杂志，2014，20(7):81-82.
[5]孙维颖，楼滨城编译.美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南[J].世界急危重病医学杂志，2005，2(4)：858-862.
[6]廖二元，超楚生.内分泌学[M].北京:人民卫生出版社， 2004:539，1538-1544.
[7]李淑琴，王聚付.浅谈低钾血症患者的补钾原则[J].求医问药，2012，3（10）：199-200.
[8]谢宗林，赵俐玲，陈卫玲．腹围与血压、血脂、血糖的关系探讨[J]．心脑血管防治，2007，7(15):343-344．
论文作者:颜伟伟,钱淑英
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第7期
论文发表时间:2016/5/26
标签：患者论文; 血糖论文; 胰岛素论文; 酮症论文; 酸中毒论文; 糖尿病论文; 肥胖论文; 《医药前沿》2016年3月第7期论文;