浙江省金华市人民医院 浙江金华 321000
【摘要】目的 探讨肺小结节胸腔镜术前CT引导医用胶定位的临床应用价值。方法 自2015 年11月至2017年1月期间收治单纯肺小结节患者39例，术前在CT引导下向结节旁注射医用胶后行胸腔镜手术。结果 38例病灶定位成功（97.44%），平均操作时间为（ 27.1±6.2）min，穿刺后出现少量气胸1例（2.56%），5例（12.82%）患者出现刺激性咳嗽。39例患者，7例行肺段切除术，32例（82.05%）患者先行肺楔形切除术，2例改行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。全部手术无中转开胸及重大合并症。结论 CT引导下注射医用胶是一种安全、简便并且准确的定位方法，对胸腔镜肺部小结节的术中定位有很好的临床应用价值。
【关键词】肺结节；医用胶；电视胸腔镜手术
随着胸部薄层及低剂量CT在临床中的广泛应用，越来越多的肺部微小病灶被发现，胸腔镜手术已成为肺小结节的首选治疗方式［1］。临床上一直在寻求一种安全、有效及稳定的方法来完成肺内病变的标记。金华市人民医院胸外科自2015 年11月至2017年1月期间采用术前CT引导下向结节旁注射医用胶的方法辅助胸腔镜术中定位，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组患者39例，男性15例，女性24例，年龄28 ～77岁，平均年龄（ 51．0±5．6）岁。病变位于右肺上叶12例，右肺中叶5例，右肺下叶4例，左肺上叶9例，左肺下叶9例。所有患者均行胸部薄层CT发现病变。小结节直径均小于20mm，患者均在穿刺定位后1-3小时内手术。纳入及排除标准：所有患者在术前评估存在胸腔镜下楔形切除可能者纳入研究。结节排除标准：（1）病灶＞ 20 mm；（2）结节位于肺野内2/3或肿块距肺脏层胸膜距离>35mm者；（3）实质型结节＞10mm并且距脏层胸膜＜10mm。全部患者心肺功能能够耐受肺叶切除手术，无其他手术禁忌，所有入选者均签署知情同意书。
1．2 定位方法
患者术前均由放射科医师行胸部CT薄层扫描，层厚3 mm，选择合适的体位、穿刺部位，确定最佳的进针深度、角度和路径。常规消毒、铺巾，穿刺点以2％利多卡因局部麻醉后穿入22G活检针（GALLINI S.r.I.Biopsy Needle）定位于结节深部。重复CT扫描，显示针尖位于病灶附近约0.5 mm，回抽无血，立即注射0.5～1．0 ml医用ZT型白云医用胶（广州白云医用胶有限公司），等待30 s后再次行CT扫描，显示医用胶形成结节与肺小结节相邻。拔出注射针，以无菌纱布宽松覆盖针眼，送患者人手术室。VATS手术时，根据医用胶在肺表面穿刺点凝固后形成白色胶膜判断SPN具体位置，用卵圆钳沿穿刺点感觉到医用胶形成的胶块后提起肺组织，用腔镜直线型切割缝合器夹住胶块及其附近的部分肺组织（距胶块l0mm以上）予以楔形切除或者直接选择肺段切除术，取出标本，送快速冰冻切片检查，根据切缘及病理结果决定下一步手术方案，如是否继续行VATS肺叶切除术加系统淋巴结清扫。
1．3 手术方法
患者常规双腔气管插管静脉全身麻醉，健侧卧位单肺通气，常规消毒铺巾，常规三孔或单孔行胸腔镜手术，单肺通气后通常可以看到凸起的定位结节，也可以通过器械的触摸找到定位胶的位置，根据定位胶粒与肿瘤的相对关系便可以在胸腔镜下的使用直线切割吻合器行肺楔形切除术，若肿瘤位置较深无法行楔形切除则行相应肺段切除术，切除的标本沿定位胶剖开找到肺内病变以带线针标记后送冰冻病例，根据病理结果决定是否需要行肺叶切除术。
1．4 统计学方法
采用SPSS 16．0 进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（ x±s）表示。计数资料用例数和百分数表示。
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2 结果
39例患者经术前CT引导下注射医用ZT型白云医用胶，定位成功率为97.44%（1例未成功），定位操作平均时间为（ 27.1±6.2）min，穿刺后出现少量气胸1例（2.56%），未行胸腔闭式引流和胸腔穿刺；5例（12.82%）患者出现刺激性咳嗽，未用药，无血胸，肺栓塞等其他合并症。39例患者，7例直接行肺段切除术，32例（82.05%）患者先行肺楔形切除术，2例改行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。从建立好操作孔到完成肺楔形切除术用时16～30min，平均用时（ 22．8± 4.6）min。病理检查结果：浸润性腺癌14例，微浸润腺癌3例，原位腺癌7例，不典型腺瘤样增生7例，慢性炎性病变3例，肺内淋巴结3例，肉芽肿2例。全部手术患者无中转开胸，术中及术后未发生大出血、支气管胸膜瘘、心脑血管意外和肺部感染等合并症。
3 讨论
胸腔镜技术的发展为肺部微小结节和磨玻璃样阴影的诊断提供了一种微创的方法，但是的术中定位往往比楔形切除本身更具有难度［2-3］。目前相关的定位手段可分为术中无创定位和术前有创定位两大类。较有代表性的有Hook-wire定位、美蓝染色、镜下触觉传感器、术中超声、琼脂标记等。每种方法都有其先进性和缺点。染料、金属钩、对比剂和凝胶等对肺部小结节进行定位等方法既有其独特优势同时也有一定局限性。注射亚甲蓝染色法中亚甲蓝随着时间的流逝容易在肺表面弥散[4]造成注射部位难以识别，同时，该方法无法指示肿块的深度。术中超声定位无创、安全，但是超声定位需要医师有足够丰富的临床经验，同时需要肺完全萎陷，而慢性阻塞性肺气肿患者很难做到[5-6]。术前注射碘油或者Tc99等造影荆的定位方法同样存在造影剂易弥散的缺点[7]，还需要手术室内配备x线透视设备，且长期接触射线将危害术者健康。Hookwire是较常用的定位方法[8-9]，但可能在术中肺萎陷时发生移位而难以准确定位。Tsuchida等[10]将琼脂加热溶解后注射到病变周围，但琼脂凝固后形成的结节较软，如果肿块位置较深可能造成手术中定位困难．而且琼脂的前期制作相当繁琐。CT 引导下放置弹簧圈［11］：这种方法将注射液体改为通过穿刺针放置金属弹簧圈，术中通过C 型臂定位找到肿瘤所在部位并切除，相比之下其好处是理论上减少了肺栓塞的发生率，缺点是术中需要C 型臂定位辅助，增加了辐射量及手术的难度。
相比之下，注射医用胶比较安全，容易的找到病变部位。失败的1例：为第1例初期应用时，选择穿刺针头（17G）偏粗，未刺破脏层胸膜，退针后发现定位医用胶散在胸膜下，后改为22G针头，未再发生定位失败病例。注意点：（1）注射量：每次注射入0．3 ～ 0．5 ml 即可在肺内形成直径1cm 左右的结节。（2）注射速度：具有一定的刺激性气味，如果注射速度过快，该气味可能随着患者的呼吸进入气管造成刺激性咳嗽，也有随着血液循环造成肺栓塞的可能；速度太慢医用胶凝结于针头内阻碍注射。目前本研究以0.05 ml/s 的速度缓慢注射既可以保证在形成足够体积的颗粒前注射器通畅，也可以最大程度避免过快注射后患者出现刺激性咳嗽和肺栓塞。有文献［12］报道可以在穿刺前给予患者雾化吸入2% 利多卡因5 ml以减轻呼吸道反应。（3）胸痛：是所有经皮肺穿刺方法所共有的术后反应，可以耐受。（4）气胸：均为少量，不影响手术。总结医用胶在胸腔镜肺部小结节手术定位中的优势主要有4点：（1）操作简便，只要有肺穿刺的基础即可很快掌握；（2）医用胶水无毒无害，其快速凝固的特点减少了血气胸、移位和肺栓塞的风险；（3）术中探查方便，无需借助额外设备；（4）术后可以引导找到标本内病灶位置。相信随着病例的不断积累以及相应器械的不断完善，该技术的临床应用将会逐步推广。
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作者简介：
范庆浩，男，1970年出生，主任医师。通信地址：浙江省金华市新华街228号金华市人民医院胸外科，邮编：321000。
论文作者:范庆浩,吴晓明,汪军峰,吴康康,章晓毅,叶建明
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/15
标签：患者论文; 手术论文; 方法论文; 楔形论文; 术前论文; 肺部论文; 胸腔镜论文; 《航空军医》2017年第6期论文;